内窥镜辅助下双平面面部提升的解剖与临床应用分析

吕金陵　西会会　王晓娟　马娟　罗文婷　王奇奇

[摘要]目的：本次研究主要从面部解剖层面剖析面部松垂的原因，揭示面部提升部位的解剖结构，为面部年轻化手术提供理论依据；并进一步探讨在内窥镜辅助下行双平面面部提升术的临床应用效果。方法：首先从面部解剖层面剖析面部松垂的原因及过程，分析面部提升的变迁和优劣；收集选择最具代表性的进行过线性面部提升术的53例临床病例资料，回顾性分析在内窥镜辅助下行双平面面部线性提升术时选用线条形材料的可操作性、实用性及优缺点。结果：术后进行常规随访，平均随访时间10个月，患者鼻唇沟、面颊部松垂明显改善；术后1个月左右面部肿胀部分消退；6个月后因为纤维组织增生收缩，面部似有提升现象，达到满意的面部年轻化效果。未见局部血肿、感染和神经损伤等并发症。结论：结合面部提升部位解剖结构，选择合适的线性提升材料，在内窥镜辅助下行双平面面部线形提升术，具有手术创伤小、操作安全、术后恢复快等优点，可达到完美的术后效果。

[关键词]面部提升术；内窥镜技术；可吸收拉提带；生物膜线性材料；双平面提升

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）06-0002-05

面部容颜的衰老是人体衰老最先表现出来的征象，延缓这个过程和缓解这种征象会使人视觉上变得年轻，增加人的自信心。目前缓解衰老的方法比较多，笔者采用了线性提升材料和可吸收软组织拉提整形带进行面部双平面悬吊提升，临床应用表明，应用双平面进行面部提升手术安全可靠、创伤较轻、操作简单、恢复期短、效果确切，维持时间更长。

1面部提升的解剖与变迁

1.1面部松垂往往表现为皮肤松弛，人们对面部提升的早期认识就是“拉皮”，早在19世纪20世纪初，就有医生开始将松弛的皮肤进行梭形切除，尝试着进行面部年轻化手术，效果不甚理想。

1.21973年，Skoog医生通过解剖，提出了面部浅表肌肉腱膜系统的概念（简称SMAS）。SMAS向上经颞浅筋膜与额肌、眼轮匝肌连接，向下和颈阔肌相连，向前止于鼻唇沟。SMAS是处于面部皮下脂肪中，由肌纤维和腱膜构成的独立层次，将皮下脂肪分为深浅两层。在腮腺表面NMAN增厚，含有肌性成分较多，且肌纤维呈扇形向前展开，分离NMAS向上外提紧，可以有效地将面部提升。因此，Skoog认为：只有将皮肤及SMAS一起提紧才能达到有效面部提升效果。

1.31990年Hamara提出皮肤和SMAS层之间有一层增厚的脂肪层，准确地说，应该是SMAS将皮下脂肪分为两层，56%在sMAs浅层，44%在sMAs深层。这层脂肪中有许多我们熟知的著名的脂肪团块，也被称为脂肪垫，如颧脂肪垫、颊脂肪垫、眼轮匝肌下脂肪垫等。颧脂肪垫与现代面部提升技术关系最为密切，它是纤维结缔组织的网状结构，里面夹杂着很多大颗粒的脂肪团，结构较为致密，位于咬肌前缘SMAS层浅面，呈三角形，三角形的底位于鼻唇沟，尖位于颧突。眼轮匝肌支持韧带上层、颧弓韧带、颧骨皮韧带、颧骨下皮韧带、颈阔肌皮肤前韧带、颊上颌韧带等支持韧带起于骨膜或深层组织穿过颧脂肪垫，止于表面的皮肤，对颧脂肪垫有支持作用。这层脂肪及脂肪团在现代面部提升手术中占有重要的地位，它与8MA8层连接疏松，而与皮肤致密相连。这一解剖现象对面部衰老和面部年轻化提出了一些相应的解释。面部提升手术也发生了一些相应的改良，在手术中将颧脂肪垫作为一个要素处理。如果说8MAS在面部提升手术具有重要的地位，那么颧脂肪垫在现代面部提升手术中具有无可替代的地位。

1.41988年，美国医生Psilla提出随着年龄的增加，颌面部骨骼发生退行性病变，颅骨的容积减少对于表面的组织有很重要的影响，特别是中面部，上颌骨的后移使泪沟和鼻唇沟变得更明显。颅骨的变化，还会使多种组织结构相联系的纤维组织随着老化而减弱，这些纤维组织是面部深层和浅层肌肉、筋膜和韧带，主要为颅骨上附着的真性和筋膜上发出的假性支持韧带，和SMAS及皮下组织有着千丝万缕的联系。根基在骨膜上的支持韧带形似树状，从深部以树枝状展开，以一系列分枝形式穿过全部五层软组织，最后插入真皮，将软组织维系于面部骨骼和深筋膜。这些支持韧带附着点的移位，不仅会导致皮肤向内凹陷，中面部的后退还会造成视觉上组织缺损和松垂的面部老化外观。因此，面部软组织存在整体松弛下移现象，通过单纯拉紧皮肤和筋膜还不足以上提面部软组织达到面部提升的效果，还应将下垂的表情肌止点上移，使面部软组织整体提升。PaulTessier于1979年就已经提出应用颅颌面外科原则，经骨膜下入路面部提升的概念，但直至内窥镜技术的引入，这个概念才被付諸实施。此术式切口位于颞部，中面部剥离可在骨膜下或骨膜上进行。

2资料和方法

2.1一般资料：本组共53例，女性5l例，男性2例。年龄25～66岁，其中35～55岁46例。单纯面中部提升者7例，面中部+颊部提升38例，面中部+颊部+下面部提升8例，均采用面部双平面提升。每侧植入微拉美提拉带2根；植入提拉线性材料：单纯面中部提升每侧2根，面中部+颊部提升每侧4根，面中部+颊部+下面部提升每侧6根。

2.2材料

2.2.1深层提拉材料-可吸收软组织拉提整形带（商品名：微拉美）：微拉美是由聚（L-乳酸-乙醇酸）（PLGA）制成，注册号国械注准20143462373，产品由长条带身、带身上的通孔以及设置在带身一面上的并排坚齿构成（图1）。可根据术中需要的长度，剪除多余部分。

2.2.2浅层提拉材料-生物膜片提拉线制作：生物膜片是外科修补膜软组织补片，注册号：国食药监械（准）字2007第3461318号，是以猪或牛心包膜为原料，经系列技术处理制成的，以Ⅰ、Ⅲ型胶原纤维为主的生物膜片。将生物膜片裁剪成0.8cm×0.4am大小片状，固定于20编制线上（图2）。

2.3手术方法

2.3.1深层提升手术设计：沿鼻唇沟轮廓线设计直线ab，在同侧外眦设计c点，连接ac点并直线向上至发际内d点；自同侧口角外侧e点向上设计平行于ad的直线ef；在同侧鼻唇沟上1.0～1.5cm处设计平行于ab的直线gh：dfhg范围内为深层提升手术分离区域；在d点和f点之间发际线内1.0cm，纵行或横行设计1.0～1.5cm长切口线。在口腔前庭沟尖牙窝、鼻翼垂直线与齿槽骨上方lcm的交叉处向外，设计一1～2cm大小的口内切口线（图3）。endprint

2.3.2深层提升手术过程

2.3.2.1口内切口切开分离：沿在口腔前庭沟尖牙窝切口线切开1～2cm切口，深达骨膜，剥离器骨膜下剥离，形成一个空间，将内窥镜引入剥离的空间。在内窥镜辅助下分离dfhg范围鼻侧的梨状孔边缘、眼眶下外缘、颧骨体及分离设计线区域内颧弓，将附着在其上的韧带、肌肉的起止点等软组织松解分离，形成与颞部分离的层面形成贯通。

2.3.2.2颞部切口切开分离：沿颞部切口线逐层切开深达颞深筋膜，在颞深筋膜的浅面沿da和fe两直线之间向前内分离，形成直径2～3cm的空间，将内窥镜引入剥离的空间（图4～5）。因为颞深筋膜浅层在颧弓和眶骨部位与骨膜相延续，分离靠近颧弓上缘时，直抵颧弓上缘，用专用剥离子切开骨膜，沿骨膜下向内下侧剥离gh线，将颧弓颧骨、眶外侧缘周围的骨膜下充分松解，将dfhg范围内的骨膜下组织完整掀起，与口内切口分离的隧道相通。如果同时进行额部提升应注意，在眶外侧缘处筋膜骨膜延续处和深面贴合紧密，分离较为困难，以骨膜剥离子仍可以完整将其掀起，注意此处有1～2条哨兵静脉（颧颞静脉）自颞肌深面浅出，尽量予以保留，如不小心切断需认真电凝止血，因血管可能是最重要的出血原因。在保护好眶下神经前提下，可以对神经孔周围进行剥离，也可以颧弓下软组织略加分离，扩大分离范围，形成一个完整的层面。这时在颞部切口部位，将皮肤以及浅层做向上提拉的动作时，中面部下垂部位也可以跟着提升，鼻唇沟部位也获得改善。

2.3.2.3微拉美置入：微拉美最好一侧置入两根。将微拉美齿面向上、倒齿也向上，用保护套盖住齿面，自切口沿分离的隧道将微拉美向前置入，前端达gh线，调整微拉美位置，使其尽量靠近ad侧，退出部分保护套，使微拉美的头段倒齿露出，轻压其上的组织，使微拉美挂住上面的组织，向上提紧微拉美，边退保护套边压其上的组织，使整条微拉美的所有倒齿均匀地拉住其上的软组织；同法，将带有保护套的微拉美，沿ef线侧置入。

2.3.2.4固定：将带有反向倒齿的微拉美尾端埋入切口上软组织隧道，轻压，使其挂住软组织，做尾端拉提的测试以确保外观没有凹陷或变形的情况。检查无误后，用40丝线分别将两根微拉美牢固地固定在颞深筋膜上。

2.3.3浅层提升手术设计：沿原切口内设计A、B进针点，A点与B点间距1～1.5cm。在口角I和下颌角J之间设计一条直线IJ，沿鼻唇沟轮廓线设计直线GH交界IJ线；在GH线中点上1cm设计c点，连接AC；在GH线的H点上1cm设计D点，连接BD；在HJ线上设计E点、F点，将HJ分为三等份，连接AE和BF；直线AC、BD、AE、BF均为线性提升的轨迹线。在EF线中点的下方1cm设计K点，K点为出针点（图6）。

2.3.4浅层提升手术过程：用针尖部位有针孔的特制导针，自A点进针，沿AC穿行至C点，再转向口内切口出针，引入生物膜一端，上提导出颞部切口；自B点进针，沿BD穿行至D点，由口内切口引出生物膜另一端，提升线的两端用力上提，将两根提升线分别穿过颞深筋膜，相互打结固定，提升颧脂肪垫及面中部。同法，沿AE穿行至E点，再转向K点出针，引出生物膜一端；沿BF穿行至F点，再转向K点出针，引出生物膜另一端；微拉美的两端用力上提、缝合、固定，提升颊部。

2.3.5切口缝合：颞部切口处的皮肤可不做切除，直接缝合伤口，如果颞部需要提紧的，可以同时进行颞部提紧处理；口腔内切口处粘膜直接缝合。

2.3.6术后护理：术后逐渐进食冷流食，进食后漱口；服用适当的止痛药，6～7d拆除缝线，拆线前避免切口碰水。2.4结果：本组53例，术后进行常规随访，平均随访时间10个月，患者鼻唇沟、面颊部松垂明显改善；术后1个月左右面部肿胀部分消退，满意度最高；6个月后因为纤维组织增生收缩，面部似有提升现象，患者满意度颇高。部分患者术后出现轻微的颞区疼痛、头皮麻木、面部不对称、局部皮肤凹陷等并发症，均在1～2周消失。未见局部血肿、感染和神经损伤。

2.5典型病例

2.5.1病例1：某女，53岁，有眼尾下垂，中面部下垂，眶下、鼻唇沟多处凹陷，面颊部下垂等。进行内窥镜双平面面部提升手术（图7）。

2.5.2病例2：某女，42岁，眼尾下垂，中面部下垂，眶下、鼻唇沟多处凹陷，面颊部下垂等。手术同时进行内窥镜中面部提升和面部线形提升手术（图8）。

3讨论

3.1双平面面部提升的意义：随着年龄的增长，骨容量的萎缩、支持韧带的欠稳固、SMAS的乏力，加之重力作用等因素的影响，致使软组织整体松弛下移，面部出现特征性的衰老面容，面部提升术无疑是解决这一问题的最佳方法之一。面部提升手术方法很多，传统的面部提升术有所谓的第一代、第二代、第三代面部提升术，以及近来较热的小切口面部提升术、内窥镜面部提升术、线性面部提升術等。然而，单纯提紧皮肤和筋膜等，不足以解决面部软组织整体松垂；同样，单纯将下垂的表情肌止点松解、上移，也不足以使面部软组织整体提升。只有将以SMAS和脂肪层及脂肪垫为主面部的浅层组织，和以骨膜下分离后的面部深层组织进行复合式提升，才能达到面部软组织整体提升的效果。

3.2线形材料提升的优势

3.2.1目前，面部年轻化的方法非常多，除了面部提升手术，其他还有：①仪器设备治疗：激光、彩光、射频、超声等；②注射治疗：肉毒毒素注射，透明质酸、胶原蛋白等充填材料注射，自体脂肪注射，自体PRP、PPP局部注射等；③药物治疗：静脉输注抗氧化等抗衰老药物，局部注射羊胎素等抗衰老产品，化学剥脱等局部治疗；④物理治疗局部按摩、磨削、热疗、冷冻治疗、泥疗、水疗、针刺治疗等；⑤基因治疗等。临床上，每种方法都有一定的疗效，笔者认为想要得到确切的治疗效果，可以将面部各层组织从“根本”上松解上提。然而，手术治疗有一定的创伤，松解的越彻底，提升的效果越好，恢复的时间也越长，因此使一部分人望而却步。线性面部提升术不“动手术刀”，通过微创的方法，即可获得非常好的效果，是一个理想的面部提升方法。endprint

3.2.2线性提升的材料很多，有：编织线面部提升材料、“蛋白线”面部提升材料（PD0可吸收线）、锯齿线面部提升材料（分为：可吸收锯齿线和不可吸收锯齿线）、“小帽子”面部提升材料（聚丙烯材料做基体线串起8-11个聚乳酸小锥体）、弹力线面部提升材料（分为：光面弹力线和锯齿弹力线）、可吸收提拉带（常用：五爪勾面部提升材料，由Bioabsorbable Co-polymer构成；微拉美，由聚乳酸乙醇酸制成）等，各有优缺点。本次研究选择在深层面部提升中采用微拉美可吸收提拉带，浅层面部提升中采用编织线加生物膜制作的“生物膜”提升线，显示出与众不同的优势。

3.2.2.1微拉美可吸收提拉带的优势：微拉美是薄长条带状，非常方便置入骨膜层面的分离隧道。置入后，將带身有坚齿部分朝上，稳固地扣住其上的软组织，均匀地向上提拉，可以轻松地将软组织全层提升。实验兔试验结论：在动物体内整形带可逐渐降解，产品分子量、特性粘度、力学性能、质量都随着时间的推移逐渐降低，整形带的力学性能在实验兔体4周时仍能维持较高强度，有了这个时间段，基本可以满足在组织错位愈合前的实际承受的拉力。36周和48周时整形带基本降解完全，体内不遗留异物。

3.2.2.2生物膜线形提拉材料的优势：生物膜线是应用小片状生物膜和编织线制成的线形提升材料，通过导针可以非常方便地传入所提升部位和层次，通过线上的多个膨出部位可使组织获得多点均衡提升，提升效果强而持久，且不会影响面部表情。实验数据显示：生物膜植入体内后，3个月出现降解现象，并有新生胶原纤维生成；术后12个月，膜片全部降解，被排列有序的胶原纤维所取代，抗顶破能力不变。因此，在生物膜再生为自体组织后，与联系在一起的编织线一道，牢固而久远地维系着提升后的面部组织，而不会影响面部表情。

3.3隧道分离是通过内窥镜技术将下垂的表情肌止点松解，通过微拉美将分离后的面部软组织整体提升，使组织向上易位愈合，达到满意的面部提升的效果。虽然颞部血管神经非常丰富，但内窥镜技术可以使这个层面的操作变得非常安全和准确。因此，可以很方便地分离到颧骨弓的位置，沿着颧骨骨面分离松解，可以直接和口内切口的分离层次腔贯通。这种手术可以单独进行或与内窥镜额部提升手术同时进行。

3.4本术式的优点：①因为手术切口放置在发际线和口腔内，因此，切口不仅小，术后切口瘢痕轻而隐蔽；②深部组织分离采用隧道式操作，且在内窥镜辅助下完成，术中视野清楚，组织损伤轻、操作精细、准确，可避免损伤重要的血管神经；③浅层组织的提升为导针埋线完成，因此创伤较轻，手术时间较短，局部肿胀轻微，体表外露部位不遗留手术痕迹，恢复较快；④微拉美的锯齿状结构和生物膜线形材料多个膨出结构的设置，可使面部组织获得多点均衡提升，提升效果牢固而持久，且不会影响面部表情；⑤进行过线形面部提升手术的受术者，随着时间推移，面部组织再次松垂时，可以再次手术，在发迹线内寻找到原结扎线，向上提紧有效固定，可以获得再次提升效果，而面部不会出现再次提升的肿胀或表情异常。

[收稿日期]2016-10-28

[修回日期]2017-05-12

编辑/张惠娟endprint