主动脉窦瘤破裂经导管封堵与外科手术治疗对比研究

牛 蕤， 王 诚， 夏 勇， 刘加立， 程守全， 王国祥， 周中新， 姜 波

主动脉窦瘤破裂也称瓦氏窦瘤破裂，是一种罕见的先天性心脏病。东方人群较西方人群多发，男性多于女性［1-2］。主动脉窦瘤破裂前一般无症状，一旦破裂病情迅速恶化，因此确诊后应尽早治疗。既往外科手术是唯一治疗方法［3］，近十几年来经导管封堵治疗逐渐兴起，具有一定疗效和安全性［4］，但关于两种治疗方法的对比研究报道较少。本文针对31例主动脉窦瘤破裂患者经导管封堵和外科手术选择、介入封堵器选择及其治疗效果等进行讨论。

1 材料与方法

1.1 患者来源

回顾性分析2003年10月至2017年5月徐州医科大学附属医院连续确诊主动脉窦瘤破裂且接受瘤体破裂闭合治疗的31例患者。所有患者均有不同程度的心悸、胸闷及呼吸困难，胸骨左缘第3～4肋间均可闻及连续性杂音，由经胸壁超声心动图（TTE）明确诊断。

1.2 导管封堵治疗

导管封堵治疗在局部麻醉下进行，穿刺右股动、静脉，行右心导管检查及升主动脉造影（左心室长轴斜位及右前斜30°，充分显露主动脉窦瘤破口大小和形态、分流心腔及主动脉瓣有无返流等）（图1①）；采用右冠状动脉导管、导丝、圈套器等建立经右股动脉-升主动脉-主动脉窦瘤破口-右心室（右心房）-下腔静脉-股静脉轨道，引入输送鞘，置入动脉导管未闭（PDA）封堵器或细腰大边的室间隔封堵器；10 min后复查升主动脉造影，观察封堵效果，了解主动脉瓣功能状态，复查右冠状动脉造影，了解有无右冠状动脉开口受累（图1②），复查TTE，观察有无残余分流及程度、有无主动脉瓣反流等；若无异常，则释放封堵器。术后常规给予抗生素3 d，低分子肝素（1mg/kg，12 h 1 次）皮下注射 3 d，口服阿司匹林肠溶片（3～5 mg/kg）6 个月。 术后 1、3、6 个月随访复查TTE。

1.3 外科手术治疗

外科手术治疗在全身麻醉、浅低温体外循环下进行，胸骨正中切口，经升主动脉和右心房上下腔静脉插管建立体外循环，右上肺静脉放置左心引流管；心肌保护常规采用经升主动脉根部灌注，根据主动脉瓣病变结合冠状动脉情况作顺行性或逆行性灌注；对破入右心室者采用右心室流出道切口，对破入右心房者采用右心房切口［5］，瘤体显露后确认其界限，沿其破口处纵行剪开囊壁，保留其残缘2～3mm，闭合残留主动脉窦瘤口时若直径＜5mm，带垫片4-0双头针作间断褥式缝合3～5针，结扎后再行第2次往返连续缝合，若＞5 mm或伴有室间隔缺损，用补片（大于破口）修补，先以4-0双头针线不带垫片于瘤颈部缝一荷包，收紧打结后将该线从修补窦瘤补片中央对称穿出打结，再以4-0双头针带垫片自窦瘤基底部健康组织向补片周边间断褥式缝合并逐一打结。术后予输血、补液、预防性抗感染等对症支持治疗。

图1 经导管封堵治疗主动脉窦瘤破裂影像

1.4 对比指标及随访

对比指标：①技术成功率。技术成功指封闭主动脉窦口成功，无或存在微量残余分流，无主要并发症发生；技术失败指有中～大量残余分流或有主要并发症发生；残余分流量依据TTE检查，血流宽度＜1 mm为微量，1～2 mm为少量，2～4 mm为中等量，＞4mm为大量分流［6］。②并发症。导管封堵治疗主要并发症指手术相关死亡、心脏穿孔致心脏压塞、封堵器脱落需立即外科手术取出、心功能不全、感染性心内膜炎、肺栓塞、心律失常需植入永久起搏器或长期服用抗心律失常药物等；次要并发症指封堵器脱落但以经皮方法取出、穿刺点血肿或股动-静脉瘘、少至中量胸腔积液或积气等［7］。外科手术治疗主要并发症指手术相关死亡、心脏穿孔致心脏压塞、二次手术、恶性心律失常、肾衰竭、呼吸衰竭等；次要并发症指术后感染、切口愈合不良、少至中量胸腔积液或积气等。③输血量。两组术中和术后输血量（1个单位红细胞悬液相当于全血200ml）。④重症监护病房（ICU）时间和住院时间。⑤住院费用。

术后两组患者均定期接受随访，随访内容包括心电图、心脏彩色超声和X线胸片检查。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。定量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间均数比较用两独立样本t检验；定性资料以百分比表示，两组间比较用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前患者基本情况

统计分析结果显示，术前两组患者年龄、性别、美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级、瘤体破裂直径差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 技术成功率及并发症

两组患者围术期均无死亡。导管封堵组11例均获成功，技术成功率100%。其中7例为主动脉右冠状动脉窦破裂至右心室/右心房，4例为主动脉无冠状动脉窦破裂至右心房；8例主动脉窦瘤破口呈长漏斗样，选择PDA封堵器，3例破裂囊袋较短，选择细腰大边封堵器；术后1例出现少量残余分流，术后1个月复查心脏彩色超声示残余分流消失，全组无感染、栓塞及心功能不全发生。外科手术组20例中19例获成功。其中15例为主动脉右冠状动脉窦破裂至右心室/右心房，5例为主动脉无冠状动脉窦破裂至右心房；直接缝合14例，涤纶补片修补5例，1例因有室间隔缺损、右心室流出道内见粗大肌束、主动脉瓣脱垂及主动脉窦瘤形成等心脏复合畸形，建议外院继续就诊；术后2例出现残余分流，复查心脏彩色超声显示残余分流未消失，无心脏压塞、肺不张、胸腔积液、心律失常及心功能不全发生；17例接受输血治疗，平均输血量为（427.3±331.3）ml，与导管封堵组比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。两组残余分流率及并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；外科手术组发生次要并发症2例，其中术后感染1例，右束支传导阻滞1例，经短期抗感染、抗心律失常治疗后均好转（表2）。

表2 两组治疗结果比较

2.3 操作时间、住院时间及费用

导管封堵组和外科手术组手术时间分别为平均（60.00±0.00） min、（205.50±129.35） min（P＝0.02）；ICU 时间分别为平均 0 d、（1.50±0.61） d（P＜0.01）；住院时间分别为平均（13.36±5.57） d、（22.6±6.32） d（P＝0.73）；住院费用分别为平均（3.69±7.40）万元、（4.04±1.20）万元（P＝0.41）（表 2）。

3 讨论

主动脉窦瘤是一种少见的先天性心脏病变，由主动脉壁局部发育不良、缺乏中层弹性组织致局部管壁薄弱、高压血流冲击下逐渐膨出而形成，或继发于动脉周围炎、动脉粥样硬化、挫伤及主动脉夹层［8］。继发于动脉粥样硬化、主动脉夹层、细菌性心内膜炎及梅毒等后天因素者十分罕见［9］。主动脉窦瘤破裂以右冠状窦为主，其中右冠状窦破入右心室流出道最为多见［10］，其次为右冠状窦破入右心室及右心房。主动脉窦瘤未破裂时可无任何症状，一旦破裂病情迅速恶化，很快出现心力衰竭，因此确诊后应尽早治疗［11-12］。既往对主动脉窦瘤破裂多采用外科开胸修补术，该手术虽成熟，但创伤大、术后并发症多。随着心脏介入医学发展，介入治疗已成为主动脉窦瘤破裂治疗另一选择。文献报道，主动脉窦瘤破裂较为理想的适应证为主动脉右冠状动脉窦至右心室水平左向右分流，窦体未累及瓣环或主动脉瓣，窦瘤破口边缘至主动脉瓣环距离≥7 mm，且窦瘤破口距右冠状动脉开口≥5mm，心功能可耐受手术，排除其它严重心脏畸形患者［13］。

主动脉根部造影为诊断主动脉窦瘤“金标准”［5］，但该检查为有创性，对技术和设备条件要求较高，因此主要依靠TTE检查［14］。由于患者解剖差异及超声医师经验等原因，主动脉窦瘤易破裂被误诊为心脏瓣膜病、PDA、室间隔缺损、冠状动静脉瘘等［15］。既往有文献报道，主动脉窦瘤伴发室间隔缺损患者比例可高达50%，本组主动脉窦瘤破裂误诊为室间隔缺损有2例。临床医师注重心脏杂音听诊，注意杂音部位、性质，可增加临床诊断可靠性，这就需要有扎实的基本功及长期积累的临床经验。对于复杂的主动脉窦瘤破裂，必要时可借助多平面经食管超声心动图诊断［11］。

目前尚无治疗主动脉窦瘤的专用封堵器，临床常用封堵器主要有PDA封堵器和室间隔缺损封堵器［16］，其选择主要依据破口形态、大小。本组8例选择PDA封堵器，3例选择细腰大边的室间隔封堵器。如果造影显示破口呈长漏斗状，应选择PDA封堵器，其右心侧直径较小，对三尖瓣组织潜在影响较小；如果囊袋较短，建议采用细腰大边的室间隔缺损封堵器。本组11例患者经导管封堵术均取得成功，术后均恢复良好，无明显残余分流；中期电话随访提示恢复良好，未出现手术相关并发症。

本研究中导管封堵组无一例需输血，外科手术组 85%患者需输血，平均输血量（427.25±331.36） ml。导管封堵治疗既可减少临床用血量、减轻患者经济负担，又降低罹患输血相关疾病危险。外科手术组手术时间及ICU时间均长于导管封堵组（P＜0.05）。两组住院费用差异无统计学意义，考虑与外科手术组患者较少相关。

主动脉窦瘤破裂介入治疗不需要全身麻醉、开胸和体外循环，手术时间短、并发症发生率低，不用输血，对患者更有优势；外科手术则适应证较宽，可同时纠正其它心脏畸形。介入治疗在符合适应证情况下更具优势，因此对破口合适患者可优选经导管封堵术。目前国内外文献报道封堵主动脉窦瘤破口患者较少，仍需大量临床实践和远期随访观察。

本研究不足之处在于采用回顾性研究，超声指标及心功能等治疗检测及评判标准不一致；为单中心研究，患者数较少；患者随访时间较短。

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