基于PZB模式的医疗服务质量缺口研究*

——葛 杰 赵 喆 李晓雪

医疗卫生服务质量被视为公共政策问题[1]。医疗服务水平是医院的技术水平、就诊环境等因素的综合外在表现，全面评价医疗卫生服务质量，寻求合理改善服务质量的可行策略，是卫生管理者的现实追求[2]。医疗卫生服务具有易逝性、 无形性、异质性、生产与消费同步等一般服务特性，也具有时间性、安全性、有效性、经济性、社会性和保密性等自身特殊性。因此，对医院服务质量的评价，难以进行量化考核[3]。医院管理者比较注重患者满意度，因为患者满意度为管理者提供了找出现存服务缺口的线索，正视医疗服务中存在的“缺陷”，透过缺陷表象发掘管理中的漏洞进而完善相关制度和流程，最终实现医疗服务质量的持续改进[4]。识别服务失误系统，使医院形成特色、品牌专科，一旦患者对某医院“品牌”忠诚时，患者就会推荐他人购买医疗服务[6]。

服务质量缺口评价模型是由剑桥大学的Parasuraman、Zeithaml和Berry于1985年提出的一种服务质量分析模式(也称PZB模式)。该模式认为顾客认知的服务和期望的服务之间存在一定差异，即服务质量缺口。对服务品质缺口进行深入分析改进，能够显著提升服务接受者的满意度。目前，PZB模式已成为国际学术界推行服务品质研究的重要依据[5]。

1 模型介绍

服务质量缺口模式将患者的期望服务与感知服务之间的差异划分为5个缺口(见图1)。缺口一发生在管理者对患者期望知觉的失败中；缺口二发生在将患者期望知觉转换成实际医疗服务的过程中；缺口三是医疗服务在传递过程中发生的损失；缺口四是患者对服务的知觉与医院提供服务之间的差距；缺口五是患者知觉的服务与其期望服务之间的差距。从缺口一到缺口五形成了一个医疗服务从产生需求→服务传递→服务接收的闭环，这五个缺口的存在是服务质量不能得到全部满足的重要原因。针对五个服务质量缺口，开展针对性的改进工作,能够对症下药，可显著提高医院的服务质量与管理水平。

图1 医疗服务质量缺口模型

2 缺口原因分析

PZB模式将服务的产生、传递、消费视为一个有机系统，任何一个与患者的接触点都会影响患者的服务体验。在医疗卫生服务的提供和利用过程中，涉及多个利益相关人，相关各方对医疗卫生服务质量关注的重点问题也不尽相同[7]。服务质量缺口模型通过回顾与分析每个环节，辨识出服务传递过程中的缺口，通过分解每个环节产生缺口的原因，避免有损服务质量的缺口发生，从整体上提升服务质量。

2.1 缺口一

医疗服务质量缺口模型对缺口发生的原因分析按照利益相关者的视角展开，落脚点在利益相关者的诉求与价值追求上，保证了缺口原因分析的价值和可操作性。缺口一发生在患者及其家属对医疗服务期望的知觉过程中，一方面患者及其家属对医疗固有缺陷和不足认识不到位，以致对临床治疗效果抱有不切实际的预期，因此需加强公众对医学科学的客观认识。另一方面管理者对患方期望的知觉失败很大程度上在于行销因素。第一，医院管理者对医院定位不清楚，尚未厘清本院与上下级医院之间的功能区隔。第二，管理者进行了不适当的医院行销，直接或间接导致患者对医疗服务产生不适当预期，而管理者在固有认知范围里无法对这种预期做出正确知觉和反馈。第三，当管理者与患者及其家属缺乏互动，或者与一线医疗服务提供者缺乏沟通时，缺口一的情况便会出现。

2.2 缺口二

当管理者对患者期望有所知觉后，将患者期望转化为服务设计与标准时，缺口二出现。缺口二的主要因素在于对服务行为与活动标准化的准备不足，缺乏正式程序来设定服务质量目标，在设定服务质量时，缺乏以患者的角度来设定服务标准，致使医疗服务行为质量达不到患者预期。另一个重要原因在于管理者对医疗服务质量的关注度不够高，对如何实现高质量医疗服务的策略认识不足，同时在设计服务时，有失偏颇的绩效考核制度也是缺口二产生的因素之一。

2.3 缺口三

缺口三产生的原因主要有3个方面：(1)医疗服务的需求量和提供量之间不匹配。具体表现在：①医疗服务需求高峰期和低谷期之间的波动无法平衡；②医院为增加医疗收入，吸引不恰当的患者以增加医疗需求量；③医疗服务容量受到过度使用，产生医疗资源效率损失。(2)患者和家属因素。患者及其家属对医疗关系中的角色任务不了解，家属尚不明确为患者提供精神支持、生理照料的角色任务，同样患者也无法适应从健康到疾病的巨大落差。另外，患者及家属倾向于选择大医院，而大医院通常由于医疗服务需求的增多无法对每名患者保证优质服务质量。(3)医疗与行政人员因素。人员招募效果不佳，无法匹配岗位需求；单纯强调技术因素而忽略了服务态度与发展潜力；不适当的绩效评估与薪资制度；缺乏教育与团队合作。

2.4 缺口四

缺口四主要涉及沟通、有型硬件设施两个方面。它主要发生于管理者对医疗服务的承诺管理不当，在广告与媒体中做过度承诺，这在民营医院中比较常见。患者教育训练不足，医院不同部门沟通不足，不同科室的工作程序具有差异，这些因素会对患者与医院之间的沟通造成障碍。此外，不相容或者不一致的硬件设施质量，由硬件设施所作过度承诺，缺乏有形硬件设施策略等会使患者对医院的印象产生认知错乱，通常医院对硬件设施的管理缺乏一以贯之的策略，致使同一家医院内的硬件设施的试用状态和传达的医院形象有较大差异。

2.5 缺口五

缺口五是患者感知到的服务与患者期望值之间的缺口，PZB将服务质量的因素分为有形性、可靠性、响应性、保证性和移情性等5项[8]。改善缺口五，必须切实提高医疗服务的可靠性、响应性、保证性，并做好医疗服务有形性发展，在服务设施、服务规格、服务接触点上关注细节，医疗人员和行政人员与患者沟通交流时，需传递一致、专业、细致的服务理念和服务水准。

3 对医院管理的启示

做好医疗服务管理能够有效提升患者对医疗机构的好感度，进而影响患者的依从度，能够对治疗结果产生正向影响。通过应用正确、适宜、实用、有效的科学质量管理方法和工具开展质量持续改进工作，能有效提升医院的卫生服务管理水平[9]。运用PZB模型对医疗服务质量缺口的分析表明，医疗服务质量的提升涉及医疗行为提供者、医院管理者与患者多方的配合与协同努力。

在医疗服务缺口中，有一部分缺口是由患者及其家属的原因导致的，这是由于患者对医疗服务的期待过高，而最终有限的医疗水平与患者的高期望之间产生了差距，导致服务满意度较低。医学的发展是一个螺旋渐进的发展过程，社会需要对其发展抱有耐心，对医学科学的局限性有客观的认识。疾病的治疗结果除与医学手段有关外，患者以及家属的支持，对医嘱的依从度，医患双方的沟通都会对治疗结果产生影响，提高医疗服务质量不仅是医院、医护人员的责任，患者与家属也应给予配合和支持。

对于医院管理者而言，应通过医院文化建设，强化以患者为中心的价值观，加强医务人员对提升服务质量的自觉性与主动性。在提升服务质量的过程中，一方面，医院管理者需要全力支持，并表达对结果的关注，在建立起高层支持、特定科室负责策划的领导班子后，需要培育锻炼一支强有力的骨干队伍。另一方面，从全院范围内选择一批高度认同医院价值观、具有较强责任感和执行力的后备骨干队伍，进行专项培训、教育，选择特定科室进行试点，并及时将成功的经验进行整理、推广，以实际科室示范效应与骨干团队的言行宣传逐渐感染医院内部更多医护人员，使提高服务质量成为整个医院内部及全体医护人员自觉、自发、主动的行为。

医院管理者在推行基于价值观的管理之外，还应注重医院管理工具的使用，如品管圈(QCC)、根本原因分析(RCA)、医疗失效模式分析(HFMA)、精益管理下的5S法、看板管理、PDCA循环等。这些管理工具能帮助管理者更准确地聚焦问题，更全面地把握问题进度，进而更好地做出决策；也能帮助管理者在提高医疗服务质量的过程中充分动员院内各方力量，科学可控地开展服务改善行动。另外，应对改善行动的参与者进行分阶段的管理工具培训和教育，一方面能够进一步强化医护人员对提高医疗服务质量的内在认同度；另一方面对管理工具的掌握与熟练使用能够极大地提高医护人员的工作效率，不仅对提高医疗服务质量有积极作用，也能显著提升医院的现代化管理水平。

医院服务质量评价已经成为医院等级评价的硬指标[10]。随着社会经济水平的发展，人们对医疗服务质量的需求已从单纯祛除疾病、恢复健康发展到期望就医方便、服务及时等，甚至还会考虑就医环境等其他因素[11]。采用服务质量缺口模式分析医疗服务质量与患者满意度之间的缺口，挖掘存在缺口的原因，并采取恰当的管理工具加以改进，是管理者推动持续改善，提高医疗服务质量的重要抓手。

[1] IOM． Medicare: A Strategy for Quality Assurance[M].Washington，D.C．:National Academy Press，1990：31-44．

[2] 于 勇. 如何全面评价医疗卫生服务质量[J].中国卫生质量管理, 2013，20(3):1.

[3] 关 兵, 马梦嫘. 服务蓝图及过程能力指数在医院服务质量评价中的应用[J].解放军医院管理杂志, 2013(9):834-837.

[4] 张潇潇, 汪铁铮, 白楠竹,等. 现代医院服务质量持续改进管理体系的建立与实践[J].中国卫生事业管理, 2011(S1):27-29.

[5] 张海营. 基于PZB模式的图书馆服务品质与满意度调查分析[J].图书馆建设, 2012(2):82-86.

[6] 孟 开,李科新,茅砚云,等.应用TOPSIS法和 Saaty’s权重法评价北京某三级医院住院患者满意度[J].中国卫生统计，2010，27(6):613-614．

[7] 厉传琳, 陈英耀, 黄葭燕. 医疗卫生服务质量改善的实现路径分析[J].中国卫生质量管理, 2013, 20(3):9-12.

[8] Parasuraman A, Zeithaml V A, Berry L L. SERVQUAL: A multiple-item scale for measuring consumer perceptions of service quality[J].Journal of Retailing, 1988, 64(1):12-40.

[9] 张梅霞, 姚 瑶, 袁 方,等. 应用质量管理方法和工具 提升医院管理精细化水平[J].中国卫生质量管理, 2014, 21(3):8-11.

[10] 卫生部医疗服务监管司.卫生部医院评审评价工作文件汇编[M].北京:人民卫生出版社,2012.

[11] 丁 娜, 姚 瑶, 李 妙,等. 基于控制图的医院服务质量持续改进[J].中国医院管理, 2013, 33(12):76-79.