手术并发症现状分析及思考

——王 瑞 徐淑娟 温晓彩 杨 静

手术并发症是指术后30天内或术后住院期间发生的手术相关并发症，且与手术有内在联系，是医院质量管理的重要负向指标[1]。手术并发症的发生有多方面原因，特别对于复杂手术，常难以避免[2]。为了规避非医学专业人员的片面解读，在病案首页上通常并不明确标注手术并发症，这给其识别带来一定难度。本研究根据《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》(以下简称《2011年版指标》)中列举的手术并发症相关指标，对医院手术相关并发症进行分类分析，并提出针对性应对措施。

1 资料来源

资料来源于医院HIS系统，根据《2011年版指标》中手术并发症指定的ICD10编码，抽取2016年住院发生的全部手术并发症患者，与2015年同期进行对比。纳入标准为任一出院诊断为手术并发症，且入院诊断无手术并发症的患者。排除标准为入院诊断时有手术并发症的患者。2016年手术相关并发症患者共计211例，发生率0.23%，比2015年增加18例。

表1 2016年各类手术并发症与同期对比情况

并发症(ICD10)2016年例数(例)平均住院日(天)次均费用(元)2015年例数(例)平均住院日(天)次均费用(元)同比例数变化率(%)平均住院日差(天)次均费用差(元)手术后出血或血肿(T81.0,O90.2)7724.51816785231.718683848.1-7.2-5160与手术/操作相关感染(T81.4,O86.0)6826.51239708026.4101934-15.00.122036手术后伤口愈合不良(T81.1,T81.7-T81.9)5726.9851765228.8640759.6-1.921101手术后伤口裂开(T81.3,O90.0,O90.1)820.820373819.7231910.01.0-2818新生儿产伤(P10-P15)120.112098111.1128340.09.0-736合计21125.713009119328.11108839.3-2.519208

表2手术并发症前10位病区对比分析

病区并发症数(例)手术数(例)发生率(%)平均住院日(天)次均费用(元)总平均住院日(天)总次均费用(元)平均住院日延长(天)次均费用增加(元)肝胆外科二病区286634.2235.031995517.210613117.8213824整形修复科病区178472.0128.12155212.31511215.76441骨科一病区1313930.9318.4374699.5619248.9-24455神经外科四病区8978.2520.013611916.7985823.437537妇科一病区712820.5549.91043799.21717140.687208产科病区724100.2915.2111714.74315.610.56855肝胆外科一病区68850.6823.714499112.76997310.975018骨科三病区615820.3821.0790008.97774912.11251肝胆外科四病区6976.1920.132715719.71230790.4204078神经外科一病区610600.5714.96005712.7561702.13887总平均水平211194771.0825.71300918.330268.417.399823

表3 2016年前15个手术并发症诊断与同期对比情况

并发症诊断结果2016年例次(例)平均住院日(天)次均费用(元)2015年例次(例)平均住院日(天)次均费用(元)同比例数变化率(%)平均住院日差(天)次均费用差(元)手术后腹腔出血3828.42476052837.822282535.7-9.424780手术后伤口感染3425.3594493027.76773613.3-2.4-8287手术后伤口愈合不良3229.3722603928.053720-17.91.418540手术操作后出血1221.363000413.5101014200.07.8-38014手术后腹腔感染1136.63956761339.5237356-15.4-2.9158320手术后伤口液化736.0123467543.617255240.0-7.6-49085手术后窦道形成630.680352323.029468100.07.750883手术后颅内感染617.4134852830.2116372-25.0-12.818480手术后假性动脉瘤形成511.336372颅内术后血肿425.8132994418.81001080.07.032887手术后伤口裂开425.526548418.7363350.06.8-9787手术后心包填塞423.1270871265.4576386100.0-42.3-305515手术后腰椎间隙感染436.15705876.89905-42.929.347153会阴侧切伤口裂开315.2778217.11534200.08.26248手术操作后胸腔出血319.8272717

2 手术并发症现状分析

2.1 平均住院日情况

2016年加大了手术并发症指标和平均住院日管理力度，手术并发症患者平均住院日总体有所缩短。表1显示，2016年手术并发症患者平均住院日同比缩短了2.5天，但次均费用增加了1.9万元。与手术/操作相关感染例数减少了15%，但次均费用增加了2.2万元。只有手术后出血或血肿的平均住院日缩短了7.2天，次均费用也有所降低。

2.2 手术并发症病区分布情况

病区具有一定的亚专科性质，每个病区患者疾病具有较好一致性。按病区统计手术并发症发生情况，前10位病区见表2。手术并发症发生具有较高病区集聚性，且这10个病区手术并发症占总量的49.28%。其中，肝胆外科、神经外科、妇科等手术并发症较多，这可能是手术本身难度大而难以避免所致。发生手术并发症患者次均费用均超过10万元，甚至达到30余万元，特别是肝胆胰腺系统疾病，次均费用增加了20余万元。

2.3 手术并发症诊断情况

2016年，前15项手术并发症诊断结果见表3。可以看出，大部分手术并发症的平均住院日有所减少。但次均费用波动较大，其中手术后心包填塞、伤口液化、手术操作后出血次均费用大幅减少，而腹腔感染次均费用则升高了15.8万元；手术后窦道形成、颅内术后血肿、腹腔出血次均费用也有较大增幅。

3 分析与对策

手术并发症的发生原因有手术难度大，部位易感染，准备不充分，操作不到位，患者个体差异等[3]。尽管有些复杂手术的并发症难以避免，但资料显示，至少一半的手术并发症可以预防[4]。加强围手术期管理，能够降低手术并发症发生率[5-6]。手术并发症延长了患者平均住院日，增加了患者经济负担，也是影响医患关系的重要因素。应从业务和管理两个方面采取措施。

3.1 加强手术基本功训练和培训

表1数据显示，手术后出血或血肿共计77例，占总量的36.49%。分析原因可能是：(1)手术医师的切口缝合技术欠佳；(2)缝线过细；(3)术中止血不完善[1]。因此应加强手术医师基本功训练，有针对性地组织技能培训，提高其手术操作技能。

3.2 加强手卫生依从性和器械消毒检测

表1数据显示，与手术/操作相关感染68例。这与医护人员手卫生和手术器械消毒不彻底有直接关系。因此建议对参与手术人员的手消毒情况进行定期检测，确保消毒彻底。同时对患者术前0.5h～2h预防性使用抗菌素，且手术超过3h再追加使用，以防止发生感染。

3.3 落实围手术期核心医疗制度

手术前，坚持术前讨论，明确手术适应症，制定手术方案；手术中，严格操作规程；手术后，严密观察术后病情变化，及时采取必要处置措施[7-8]。对严重手术并发症实行专家点评，手术团队讨论，总结经验，以提升手术质量。

3.4 加强手术并发症跟踪监测与分析

质量管理部门应对手术并发症进行事前预防、事中跟踪、事后总结。制定相应管理制度，并检查、监督落实情况。例如，对科室手术分级及手术医师资格等进行严格审定。从制度上规范医师行为，防范系统性和机会性医疗缺陷，减少医疗纠纷和投诉的发生。

在手术过程和术后患者住院期间，通过医院HIS系统进行患者疾病状态监测与跟踪，及时发现并处置潜在并发症。对于出院后发生的手术并发症，及时总结分析，讲评通报，以提高防范意识。另外，非预期再次手术，也是手术并发症发生的潜在原因[9]，对此应进行在院期间监测并及时报告。

4 小结

研究发现，手术并发症均不是高新技术所引起，而是基本理论、基本知识、基本技能未完全掌握造成的。尽管医院各级管理者一再强调“三基”的重要性，但手术并发症的发生可追溯到“三基”不够扎实。因此必须重视并落实“三基三严”。

为能科学预测手术并发症的发生，可针对某个术种采集相关危险因素，构建预测模型，进行并发症风险预测，并对高风险患者强化预防[10]。在医院管理层面仍应鼓励如实填报手术并发症，以客观反映现实情况，从而减少手术并发症的发生。

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