抗NMDA受体脑炎误诊为急性而短暂的 精神病性障碍1例

薛坤喜，李庆伟，杜宝国，万 静，黄彩英

(中山市第三人民医院，广东 中山 528451

1 病 例

2017年1月19日-25日(家属提供病史)：患者，女性，18岁，未婚，实习学生。2017年1月19日出现打喷嚏等不适，感觉疲倦，自服“三九感冒冲剂”2天，尚能坚持在公司实习。但上班时经常发呆、少语、精神疲劳，工作能力下降、不会操作电脑，无法进行日常工作。1月22日患者精神疲劳加重、讲话声音很小，自述很累，想和妈妈一起睡；多疑，认为在公司上班不安全，感觉被监视、上班路上被跟踪；情绪不稳定、易哭泣，自述被上级主管批评很委屈、上班不开心、想辞职，但又担心对不起对自己很好的同事。1月23日早上总是打瞌睡，记忆力明显下降，反复问：“今天我上什么班？我有没有洗澡？我是怎么回家的？坐什么车回家的？”等。上班时不知如何乘坐公交车，上车后提前两个站下车，找不到去公司的路，后给同事打电话，同事让其坐出租车到公司。中午独自哭泣，进食少。24日与25日表现同23日，对于近几日发生的事均不能完整回忆。

2017年1月25日(精神专科医院门诊病历记载)：患者因“语少，行为异常4天”由母亲陪同首次就诊。据同事反映，1月22日患者在单位被领导批评，回家后语少、哭泣、渐问话不答、行动缓慢、拒绝吃饭、长时间呆卫生间(30 min)。今日少量进食，家人陪诊。一般情况：饮食差，生活能力差。社会功能：学习、人际关系及工作能力均受损。月经史：月经周期不规律。查体未见明显异常。精神检查：意识清、接触不合作、言语减少、表情茫然、内心体验不暴露、行动缓慢、记忆力与智能正常、自知力不全。辅助检查：未做。初步诊断：急性而短暂的精神病性障碍。处理意见：给予利培酮片(维思通，1 mg/片，西安杨森制药有限公司)1 mg bid，盐酸舍曲林分散片(唯他停，50 mg/片，浙江京新药业股份有限公司)50 mg qd，茴拉西坦分散片(顺坦，0.1 g/片，西安海欣制药有限公司)0.2 g bid，奥沙西泮片(优菲，15 mg/片，北京益民药业有限公司)15 mg qn治疗。服药后患者疲劳感明显、睡眠时间长、活动少、进食量少、每日呕吐1～2次。

2017年1月27日-30日(家属提供病史)：患者因症状改善不明显、进食量少、时有呕吐，于当地综合医院内科就诊，具体诊断不详，给予营养脑神经、护胃及其他对症支持治疗，症状无明显改善，医生建议转精神专科医院治疗。

2017年1月31日-2月4日(精神专科医院住院病历记载)：患者因“疲倦、情绪不稳定、疑害，记忆力下降10天”入院。既往史：否认重大躯体疾病、头部外伤史或癫痫发作史。个人史：病前性格外向、开朗；无精神活性物质使用史。月经史：初潮年龄15岁，经期5～7天，量中；月经周期不规律，15～16岁时，1次/3个月；17～18岁时，1次/1～3个月。家族史：家族成员无精神疾病史。入院查体：体温36.7℃，脉搏60次/min，呼吸20次/min，血压107/63 mmHg，心肺听诊未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。精神检查：意识清，精神疲劳，由家人背入诊室，接触被动，定向力完整；否认存在幻听或幻视，思维联想速度偏慢，语速慢、语音低，有时仅以点头或摇头表示；存在被害妄想，自述在单位及去单位的路途中不安全，感觉有人跟踪和监视她；情感反应平淡，未见明显高涨或低落；注意力尚集中，记忆力与智能检查欠配合；意志活动明显减退，日常生活需母亲照料，无法正常工作；无自知力，对自己的病情缺乏认识，无主动求治意愿。根据病史、精神检查、辅助检查及《国际疾病分类(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)诊断标准，初步诊断为“急性而短暂的精神病性障碍-急性精神分裂症样精神病性障碍”。入院后完善相关检查，血常规示：白细胞6.99×109/L，中性粒细胞3.96×109/L，红细胞4.71×1012/L，血红蛋白145 g/L，血小板229×109/L。C-反应蛋白0.60 mg/L。生化全套示肝肾功、心功、生化及代谢指标正常。甲状腺功能示：促甲状腺激素(TSH)2.22 uIU/mL，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)5.09 pmol/L，游离甲状腺素(FT4)8.75 pmol/L。性激素示：催乳素47.56 ng/mL(升高)；雌二醇96.00 pg/mL，睾酮0.50 ng/mL。心电图示窦性心律不齐。给予利培酮口服液(维思通，1 mg/mL，西安杨森制药有限公司)1 mL bid治疗4天，症状无明显改善，意识呈波动状态，时而清醒，时而嗜睡，多数时间处于睡眠状态，接触被动，主动言语缺乏，语少，时而发呆，不言语；进食少，疲劳，无力，记忆力明显下降，表现为时而认识家人，时而不认识，不会使用手机和照顾自己，任何事情都显得被动，个人生活需母亲协助料理。脑电图示中度异常范围(背景脑电呈慢化表现，广泛性慢节律为主)。蝶骨电极(-)。头颅磁共振成像(MRI)检查不配合。治疗效果差，记忆力等认知功能持续下降，甚至出现意识障碍，与急性而短暂的精神病性障碍的常见临床表现和治疗效果不符；同时，抗精神病药物剂量不大，与患者出现的困倦等不良反应不符；结合脑电图中度异常，考虑存在脑器质性精神障碍，建议到综合医院神经内科就诊。患者于2月4日出院，出院诊断：①脑损害和功能紊乱以及躯体疾病引起的未特定的精神障碍？②急性而短暂的精神病性障碍-急性精神分裂症样精神障碍。

2017年2月4日-3月6日(某三甲综合医院神经内科病历记载)：患者因“头痛、情绪及行为异常13天”入院。住院初期疲劳症状有所缓解，言语增多，睡眠时间减少，对近日发生的事能部分回忆。查体示生命体征平稳；神志清，持续发“啊”音，构音清；视力、视野、眼球运动检查不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏；双侧额纹正常，双侧鼻唇沟对称，双侧软腭运动及咽反射不合作，伸舌不合作，四肢活动自如，肌张力正常，共济运动不合作，深浅感觉检查不合作，四肢腱反射正常，病理反射未引出，颈无抵抗，脑膜刺激征(-)。辅助检查：头颅MRI增强检查未见明显异常。自身免疫性脑炎检测(包括NMDAR、AMPA1、AMPA2、LGI1、CASPR2、GABABR)阴性。1周后患者症状、体征仍持续进展，表现为烦躁不安、时而大声叫喊，易激惹；腱反射亢进、踝阵挛(+)、右侧巴氏征(+)。腰穿示白细胞13×106/L，潘氏试验(+)，生化指标正常。抗NMDA受体血清1∶10(+)，脑脊液1∶3.2(+)。考虑诊断：“抗NMDA受体脑炎”，给予大剂量激素冲击，疗效欠佳，病情转为缄默、木僵状态。2月17日开始加用丙种球蛋白冲击。期间复查抗甲状腺球蛋白抗体(A-TG)398.4 U/mL，抗甲状腺过氧化酶抗体(A-TPO)>1300 U/mL(升高)；TSH 1.198 uIU/mL，FT3 1.97 pmol/L(降低)，FT4 9.63 pmol/L(降低)。甲状腺CT示双侧甲状腺密度降低，未见肿大，请内分泌科会诊，考虑：①桥本氏甲状腺炎? ②低T3低T4综合征。建议定期复查甲功及甲状腺自身抗体，目前无需特殊处理。经上述治疗后患者病情开始好转，可小声对答，但仍拒食、四肢乱动、动作增多、每日呕吐1～2次。后查盆腔CT示左侧卵巢畸胎瘤，约27 mm×25 mm；右侧卵巢畸胎瘤，约45 mm×38 mm。2月26日转入妇科，2月27日全麻下行腹腔镜下双侧卵巢瘤剥除与肠粘连松解术；术后病理检查(左、右侧卵巢)示囊性成熟性畸胎瘤。术后一般情况稳定后，于3月2日转回神经内科。患者病情逐渐好转，疲劳减轻，对答主动，食欲明显改善，无头晕头痛呕吐，步态稍欠稳。查体示神志清，对答基本切题；无眼震，双侧瞳孔等圆等大，直径3 mm，对光反射灵敏；双侧额纹正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，上肢及左下肢肌力5级，右下肢肌力5-级，上肢腱反射活跃，下肢亢进，踝阵挛基本消失。病理征未引出。颈无抵抗，脑膜刺激征(-)。患者于2017年3月6日出院，出院诊断：①抗NMDA受体脑炎；②双侧卵巢囊性成熟性畸胎瘤。

2017年3月7日至今(家属提供病史)：患者坚持每月在神经内科门诊随访(需持续2年)，糖皮质激素逐渐减量，病情尚稳定，已毕业。但患者记忆力稍差，表现为记不住细节；月经周期欠规律，1次/2～3个月，已在妇科就诊；体重明显增加。

2 讨 论

本例患者以疲倦、疑害、易哭泣等精神症状起病，且思维、情感及行为不协调，易被误诊为原发性精神障碍[1-2]。但患者的注意力、记忆力等认知功能持续下降，甚至出现意识障碍，与原发性精神障碍的临床表现不符，而与抗NMDA受体脑炎的临床表现相似[3-5]。患者初期神经系统检查无异常体征，头颅MRI也未见明显异常，但后期神经系统检查发现阳性病理征，可能与病变累及额叶、侧脑室、桥脑及小脑有关[6]，提示临床医师要反复对患者进行神经系统查体以尽早发现阳性体征。本例患者脑电图中度异常，以广泛性慢节律为主，与原发性精神障碍或抗精神病药物所致的镇静作用不符，提示存在脑器质性精神障碍的可能；但脑电图未见异常“δ刷”，而“δ刷”被认为是抗NMDA受体脑炎的特征性表现[7-8]，导致对正确诊断的延误。同时，患者月经周期不规律，初期未被重视，未及时行B超或CT检查明确病因，给予相应治疗，导致症状与体征持续进展；而在明确原发病灶，给予手术治疗后，病情迅速缓解，提示对起病于青年期女性的抗NMDA受体脑炎，应重视患者月经情况并考虑存在卵巢畸胎瘤的可能，尽早行相关检查以明确原发病灶或请妇科会诊[9-11]。在患者出现阳性病理征后，行血清与脑脊液检查发现抗NMDA受体抗体阳性，最终确诊为抗NMDA受体脑炎[12]。

综上所述，对临床上以急性或亚急性起病，迅速出现精神异常，伴记忆力减退、意识水平降低的年轻女性患者，应考虑抗NMDA受体脑炎的可能，需尽快完善脑脊液抗NMDA受体抗体检测，同时积极寻找原发肿瘤病灶。一旦发现肿瘤，应尽早摘除，早期摘除与临床症状改善、是否存在后遗症关系密切[13]。精神专科医院医师对抗NMDA受体脑炎识别有限，且对血清与脑脊液抗NMDA受体抗体检测要求较高，多数精神专科医院需将标本送至相关的医学检验中心检测，建议对此类患者及时请神经内科会诊，避免误诊误治。