排泄障碍的核心特征与治疗

李高飞，张心怡，张道龙

(1.北京市中西医结合医院，北京 100039； 2.北京怡宁医院，北京 100195； 3.美国伊利诺伊大学精神医学系，芝加哥 IL 60612

排泄障碍均涉及不恰当的尿液或粪便排泄，可能发生在自主或不自主的条件下。通常于童年期或青春期首次被诊断，虽然均有最小年龄的限制，但诊断时是基于发育年龄而非实际年龄。排泄障碍包括遗尿症、遗粪症、其他特定的排泄障碍及未特定的排泄障碍，本文重点介绍遗尿症(Enuresis)和遗粪症(Encopresis)，这两种障碍均可发生于白天或夜间，通常单独出现，也可同时出现。理解排泄障碍需要掌握两个重要原则：第一，在《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition, DSM-5)中，排泄障碍需首先排除药物副作用或躯体疾病等因素的影响，才能给予诊断。第二，大部分排泄障碍患者随年龄的增长可自愈，少部分患者则需要进行行为治疗。

1 遗尿症[1-2]

遗尿症常见于儿童，女孩患病率约为3%，男孩患病率约为7%，一般年龄>5岁可以明确诊断。遗尿症有三种亚型：一种是仅在夜间发生，此亚型最常见；一种是仅在日间发生，也称尿失禁；还有一种是在夜间和日间均发生。

1.1 核心特征

第一，无论是否有自主意识，反复尿床或尿湿衣物。

第二，此行为至少连续3个月，且每周发生2次或引起有临床意义的痛苦，或导致重要功能损害。

第三，年龄≥5岁或相当于至少5岁的发育水平。

1.2 风险因素

遗传方面：遗尿症有明显的家族遗传倾向，尤其是一级亲属有遗尿症的个体患病风险较高。

环境方面：遗尿症的易感因素包括不恰当的如厕训练及心理社会应激。

1.3 治疗

行为治疗：①在排除躯体因素后，父母可以和患儿一起学习改变行为的方法和新技能，夜间减少患儿的饮水量，并确保患儿在白天和夜间规律地上厕所。②观察患者遗尿的规律或模式，通过设置尿床警铃的方式，训练患者夜间排尿以防止遗尿。同时，应尽量减少夜间唤醒患者排尿的次数，以免影响患者和家人的睡眠。③让患儿与遗尿后的清洁打扫过程，不要对进行惩罚，而是帮助理解此行为及其后果。

膀胱训练：在专业人士指导下，通过训练患者适度憋尿的方法来强化括约肌，此训练需防止因憋尿时间过长对患者膀胱造成损伤。对于尿失禁的女性患者，凯格尔训练可有效地强韧阴道区域的特定肌肉，也可改善对膀胱的控制。

辅助治疗：了解患者的如厕训练情况并给予针对性解决方案。如果儿童由于身材矮小，坐在坐便器上时双脚无法着地，导致不能顺利排尿，可以通过在儿童双脚下放一个小板凳的方法来解决问题。

药物治疗：极少数患者在必要时，可以在医生的指导下使用药物，如抗利尿激素。

2 遗粪症[1-2]

遗粪症最常见的原因是慢性便秘，因饮水较少及肛门附近疼痛所致。年龄≥4岁可给予诊断，在5岁的儿童中，患病率约为1%。遗粪症可与尿路感染共病，在女性中常见。遗粪症包括两种亚型：一种是伴便秘和溢出性失禁；另一种是无便秘和溢出性失禁。

2.1 核心特征

第一，无论是否有自主意识，反复在不恰当的地方排池粪便。

第二，此行为至少持续3个月，每月至少发生1次，或引起有临床意义的痛苦，或导致重要功能损害。

第三，年龄≥4岁或相当于至少4岁的发育水平。

2.2 风险因素

遗传方面：一级亲属有遗粪症的个体患病风险较高。

生理方面：导致遗粪症的可能原因是排便疼痛所致的便秘和抑制行为的循环。此外，部分药物也可引起便秘并增加遗粪症的风险，如抗癫痫剂、镇咳剂。

环境方面：不恰当的如厕习惯及心理社会应激也是遗粪症的风险因素。

2.3 治疗

因遗粪症常由便秘所致，防止便秘和养成良好的如厕习惯，是治疗遗粪症的目标。

改善饮食：日间便秘的患者，夜间易遗粪。可通过改善膳食结构，增加粗纤维摄入量和饮水量，减少糖和脂肪摄入量来缓解便秘症状，从而解决遗粪问题。

药物治疗：若饮食改善后仍不能缓解便秘，必要时可在医生指导下服用药物，如腹泻剂或粗纤维片。

如厕训练：当儿童坐下排便时，放踏脚凳支撑双脚，令其获得舒适的姿势，有助于肠道运动，缓解便秘。

行为治疗：①当发生遗粪时，保持中立、实事求是的态度有利于儿童缓解压力，及时报告事件并寻求解决方案。②让患儿做帮手，进行与年龄相匹配的对意外排泄物的清洁工作，如：将弄脏的衣物放入洗衣机、晾晒清洗后的衣物、准备及整理干净的床单等。③父母需要给与支持和耐心，对患儿减少意外排泄的行为给予鼓励，共同探索解决问题的方法及帮助患儿学会新的技能，加强亲子情感沟通与联结。

3 问 答[1-2]

Q1：临床上排泄障碍的患病率如何？

A1：据统计，5岁儿童的发病率约为3%，但随着年龄的增长，大部分患者的症状能逐渐缓解。在美国，儿童精神科医生接诊的此类患者较多，成年患者较罕见。当儿童出现类似问题时，家长首先应带其去儿科就诊，排除器质性疾病后，再寻求精神科会诊。

Q2：关于引起排泄障碍的原因，是后天的发育因素为主，还是先天的遗传因素为主？

A2：两者皆有。排泄障碍的病因并不总是明确的第一，躯体疾病或药物可影响肠道或膀胱的功能，这是引起排泄障碍的原因之一。第二，排泄障碍通常有较高的遗传倾向，如果一级亲属存在类似问题，儿童患此障碍的风险增加，但对于大部分儿童，此障碍到青春期可自行缓解。

Q3：因排泄障碍可能随年龄的增长逐渐减轻和自愈，并且没有针对排泄障碍的特效药物，是否还有必要到医院就诊？

A3：有必要。第一，虽然排泄障碍可能随着年龄的增长而缓解，但目前不确定症状缓解的时长。如果儿童年龄>5岁，还存在尿床的问题，会影响其在学校的生活和学习。第二，家长带患儿到医院就诊，可以在临床医生的帮助下，学会科学有效的干预手段，如养成良好的如厕习惯，恰当食用粗纤维和进行药物治疗等。