肝豆状核变性患者妊娠1例报告

田 恬，刘思伟，谢 兰△

(1.成都医学院，四川 成都 610500 ；2.四川省医学科学院·四川省人民医院妇产科，四川 成都 610072)

1 病例报告

患者，26岁，G2P0+1，因“停经34+2周，阴道血性分泌物1-天”于2017年7月12日入院。患者平素月经规律，末次月经2016年10月15日。预产期2017年7月22日。孕期建卡定期规律产检，相关孕期检查项目未见明显异常。患者因偶感腹胀、阴道可见咖啡色分泌物1-天，考虑孕34+2周先兆早产收入我科。患者既往于外院诊断为“肝豆状核变性”，一直予以口服青霉胺等药物治疗，孕前1月停药。入院查体:生命体征平稳；神志清楚，全身皮肤色素沉着；双瞳等大等圆，巩膜与角膜交界处可见暗棕角膜色素(Kayser-Fleischerring，K.F环)；发音困难，语态异常；共济失调、手足徐动、四肢肌张力正常、肌力V度；腹部膨隆，肝胆胰脾未扪及；经腹偶可扪及宫缩。专科查体:宫高32 cm，腹围89 cm；骨盆外测量未见明显异常；阴查:阴道未见血迹，宫颈未见明显出血，宫颈容受30%，质软，靠后，宫口未开，胎头高浮，坐骨棘无内聚。2017年7月12日超声提示:宫内单活胎(胎儿相当于33+2周左右大小)，羊水适量，胎盘功能1级，脐带绕颈1周。考虑诊断:1、肝豆状核变性 2、G2P0+1 34+2周宫内孕单活胎 3、先兆早产。入院完善相关检验未见明显异常；完善腹部超声，心脏超声及心电图未见明显异常。胎监提示反应型，宫缩2次/20分钟，强度中。立即予以地塞米松促胎肺成熟1个疗程；硫酸镁静脉维持抑制宫缩，能量合剂促胎儿生长。神经内科会诊，建议低铜饮食，并密切观察随访。患者于孕36+5周，自觉胎动减少，反复查胎监不满意，考虑胎儿宫内窘迫，遂行急诊剖宫产终止妊娠。于2017年6月29日16时52分剖壹活男婴，APGAR评分:10-10-10，身长49 cm，体重2580 g。儿科医生会诊，查看新生儿后无特殊处理。术后母婴安返病房，予以促子宫收缩等对症治疗。术后神经内科再次会诊，建议低铜饮食，继续青霉胺等药物并避免哺乳。术后3日患者一般情况好转，各项指标未见明显异常，予以出院。

2 讨论

2.1概述肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD)，1912年由Wilson首次报道[1]，是一种以肝脏内铜代谢障碍为特征的家族性常染色体隐性遗传病，其死亡率极高。其致病基因ATP7B突变导致ATP7B蛋白的功能减弱或消失[2]，引起血清铜蓝蛋白合成减少以及胆道排铜障碍，铜离子在体内蓄积，引起进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害及K.F环等相关并发症。HLD在世界范围类的患病率为1/30000，致病基因携带者约为1/90，且好发于青少年。

2.2妊娠期管理HLD导致的不孕及高流产率[3]，与体内铜离子蓄积于子宫内膜影响受精卵着床发育有关。且HLD患者可出现脑、肝、肾、血液等相关系统的损害，严重时将导致不能怀孕或妊娠无法继续，甚至危及生命。因此对于妊娠合并HLD患者临床症状及检验指标的严密监测，及时处理，适时终止妊娠非常必要。本资料中患者既往长期持续使用青霉胺驱铜，考虑其有潜在致畸作用，故而患者在妊娠前1月停药，告知停药期间有病情进展加重风险。但也有学者认为祛铜治疗导致胎儿畸形并不多见[4]。因此患者在妊娠期仅维持低铜饮食，规律定期产检，动态监测相关指标，并定期神经内科随访。

2.3疾病预防HLD作为一种常染色隐形遗传病，是至今少数几种可治的神经遗传病之一。其预后直接与该疾病的早诊断、早治疗、终身治疗等相关。晚期治疗基本无效，少数病情进展迅速或未经治疗出现严重肝脏和神经系统损害者预后不良，会致残甚至死亡。目前针对夫妇生育过HLD患儿、夫妇均为已知或预测的HLD致病基因携带者均因通过羊水穿刺、绒毛穿刺等，进行产前基因诊断[5]，若产前检查发现为纯合子，则应终止妊娠，以杜绝患者的来源。并对其家族成员进行症状前患者筛查，以期早治疗改善了患者的症状。同时提倡优生优育，禁止均为杂合子的夫妇双方结婚生育，避免纯合子患儿出生。本资料中患者未生育过HLD患儿，追踪丈夫家族史无类似疾病，故未行产前诊断，但需对小儿进行随访。