超声定位中孕期胎儿脊髓圆锥末端位置的价值

吴 欣，徐 萌，王时宏，宋兆杰，王姣丽，马 晨

(公安边防部队总医院a.特检科； b.产科，广东 深圳 518029)

脊髓或脊柱末端各种先天或后天原因如隐形脊柱裂、脊膜膨出、脊髓脊膜膨出、脊髓终丝紧张、腰骶部椎管内脂肪瘤、先天性囊肿等使脊髓末端受制于椎管而不能正常上升，以至于脊髓圆锥末端位置低于正常时称为脊髓栓系。脊髓栓系使脊髓末端发生血液循环障碍，从而导致下肢运动及感觉、排尿、排便等功能障碍的临床综合症状称为脊髓栓系综合征(TCS)。产前确定脊髓圆锥末端位置对胎儿TCS的诊断具有重要的临床意义[1-2]。目前，对胎儿脊髓圆锥的定位尚无统一检查标准[3]。本研究通过计算脊髓圆锥末端至骶尾部最后一个骨化中心之间的椎体个数的方法来快速检测脊髓圆锥末端终止位置，探讨超声在定位中孕期胎儿脊髓圆锥末端位置的临床价值，为早期快速排除TCS提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年1月至2016年9月在公安边防部队总医院行产前检查的孕妇408例，年龄18～39岁，孕周22～24周+6。均为单胎。孕妇平素月经规律、末次月经时间确切，均无糖尿病或高血压，均排除胎儿畸形。

1.2 仪器与检查方法

采用荷兰皇家飞利浦电子公司生产的飞利浦IU22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为1.0～5.0 MHz。首先行二维超声扫查胎儿全身结构，并对双顶径、小脑横径、股骨长、头围、腹围等生长发育指标进行测量。然后，行彩色多普勒超声检查。在检查脊柱时，将孕妇取俯卧位或侧俯卧位，沿脊柱长轴，自头部至骶尾部连续扫查。在扫查过程中尽量选择矢状切面，辅以冠状切面及横切面的扫查，保持声束与脊柱垂直，观察胎儿的皮肤、椎弓椎体、神经管及脊髓，并排除神经系统畸形。在正中矢状切面显示椎管内脊髓，自枕骨大孔延续至骶部。脊髓外缘平行的两条强回声为连续排列的椎体及椎弓根，脊髓逐渐变细形成圆锥。在脊柱腰骶段，通过脊髓圆锥低回声终止处定位脊髓圆锥末端，同时显示骶尾部最后一个骨化中心的强回声团，保存最清晰的图片。在图片上计算脊髓圆锥末端至骶尾部最后一个骨化中心之间的椎体个数，当椎体个数≥7时，胎儿脊髓圆锥位置正常(封四图1)；当椎体个数≤6时(封四图2)，则用腰骶前突定位法[5]，即通过成角的腰骶关节(L5与S1间形成15°～20° 的夹角) 来判断腰骶椎，确定该关节处靠头侧的椎体为L5，靠尾侧的椎体为S1，再判断L5头侧的椎体依次为L4、L3、L2、L1，进一步对脊髓圆锥末端进行准确定位。

2 结果

408例孕妇中，341例的椎体个数≥7；67例的椎体个数=6，经腰骶前突定位法，脊髓圆锥末端位于L3—L4的有4例(6.0%)，位于L3以上的有63例(94.0%，封四图3)。

3 讨论

多年来，学者们将超声技术用于胎儿脊髓圆锥末端的定位的研究，寻找其在胎儿生长发育过程中的规律，但缺乏公认的超声定位方法及脊髓圆锥低置的诊断标准。目前，用于评价脊髓圆锥位置的方法有T12椎体顺推法、腰骶前突定位法、测距法等。

T12椎体顺推法[4]：首先确定T12椎体，然后向下计数椎体，脊髓圆锥末端对应的椎体即为脊髓圆锥末端位置。胸椎段横切面与腰椎段横切面不同，具有特殊的声像图表现。胸椎后方2个强回声椎弓板和与之相连的肋骨形成特定的“W”形强回声结构，而腰椎的椎弓板，因其无肋骨相连形成了“∧”形强回声结构。此时，可用探头横切胸椎并水平向尾侧移动的方法，根据T12水平特定的“W”形结构依次顺查椎体，得知圆锥末端位置。缺点是：二维超声不能将纵向的脊髓圆锥末端与T12椎体及第12肋骨直观显示在同一切面内，对 T12椎体难以准确定位，从而导致椎体计数的误差。使用三维超声可清楚地显示锥体及肋骨[5]，但不能清晰地显示脊髓圆锥。

腰骶前突定位法[6]：通过成角的腰骶关节(L5与S1间形成15°～20° 的夹角) 来判断腰骶椎，确定该关节处靠头侧的椎体为L5，靠尾侧的椎体为S1，再判断L5头侧的椎体依次为L4、L3、L2、L1。缺点是：腰骶关节正常成角切面要在胎儿静止、脊柱曲度自然放松且脊柱朝上位于近区时采集，对于胎动频繁及体位不佳的胎儿，此切面难以获得满意的图像。

测距法：分为两种，一种为测量脊髓圆锥末端至最末尾骨远端的距离[7]，另一种为测量脊髓圆锥末端至胎儿骶椎S1之间的距离，并测量终丝长度[3]。缺点是：在测量时，需要保持腰骶椎平坦。该方法只能大致估计脊髓圆锥末端下方的椎体数目，不能具体显示脊髓圆锥末端的椎体水平，同时骶尾部椎体骨化中心出现的时间也难有统一标准，只能大概估计中孕期至少有3个骶椎骨化中心会出现，而胎儿骶尾部骨化中心出现时间的差异是否会对结果造成影响还需进一步研究。

其他方法：扩展剖面容积成像法、肾上极定位法、硬脊膜末端定位法、髂棘定位法等。上述方法均要获得满意的图像，并取到标准切面所花费的时间较长。在实际工作中花费的时间成本较大，不利于广泛应用于临床，同时也都缺乏大样本的研究，存在一定的局限性。

笔者通过计算脊髓圆锥末端至骶尾部最后一个

骨化中心之间的椎体个数来初步定位脊髓圆锥位置，快速排除脊髓圆锥低置，其方法简便，不需要考虑胎儿脊柱腰骶段的曲度，可提高中孕期胎儿畸形筛查的工作效率。有学者[8]用X线摄片法追踪观察脊柱骶尾部椎体骨化顺序时，发现孕22～26周时有4～5个骶骨结节骨化，而当脊髓圆锥末端至骶尾部最后一个骨化中心之间的椎体个数≥7时，说明脊髓圆锥末端下方仍有2、3个完整腰椎。本研究通过对408例胎儿脊髓圆锥末端进行定位，结果显示，341例的椎体个数≥7，提示脊髓圆锥末端位置均无异常。此外，67例的椎体个数=6，经腰骶前突定位法，脊髓圆锥末端位于L3—L4的有4例(6.0%)，位于L3以上的有63例(94.0%)，提示椎体个数越多，发生TCS的风险越低。当椎体个数较少时，应做进一步的检查。

参考文献：

[1] He S Z，Lv G R，Liu S L，et al.Prenatal ultrasound evaluation of the position of conus medullaris for the diagnosis of tethered cord syndrome[J].Ultrasound Q，2016，32(4)：356-360.

[2] 何韶铮，吕国荣，柳舜兰，等.胎儿脊髓圆锥超声定位新指标及其在脊髓拴系的诊断价值[J].中国超声医学杂志，2015，31(1)：44-47.

[3] Mottet N，Saada J，Jani J，et al.Sonographic evaluation of fetal conus medullaris and filum terminale[J].Fetal Diagn Ther，2016，40(3)：224-230.

[4] Perlitz Y，Izhaki I，Ben Ami M.Sonographic evaluation of the fetal conus medullaris at 20 to 24 weeks' gestation[J].Prenat Diagn，2010，30(9)：862-864.

[5] 袁新春，陈水福，周爱云，等.三维彩色多普勒超声诊断胎儿畸形的价值[J].南昌大学学报(医学版)，2011，51(2)：70-71.

[6] Rodríguez M A，Prats P，Rodríguez I，er al.Prenatal evaluation of the fetal conus medullaris on a routine Scan[J].Fetal Diagn Ther，2016，39(2)：113-116.

[7] 杨硕，宋鑫，张文君，等.超声测距法定位中晚孕期胎儿脊髓圆锥位置[J].中国医学影像技术，2016，32(2)：270-273.

[8] 陆成樑.中国人胎儿脊柱的生长发育[J].解剖学报，1989，20(1)：11-15.