主动脉腔内隔绝术在急性主动脉综合征中的临床应用(附48例报告)

张 建，邹金梅

(江苏大学附属医院a.介入科； b.影像科，江苏 镇江 212000)

1998年Vilacosta等[1]学者首次提出了急性主动脉综合征(acute aortic syndrome，AAS)这个概念，并且于2001年将穿透性主动脉粥样硬化性溃疡(penetrating aortic ulcer，PAU)、主动脉壁间血肿(intramural haematoma，IMH)和主动脉夹层(aortic dissection，AD)正式定义为AAS[2]；同时有文献[3-4]报道将不稳定的胸主动脉瘤(thoracic aortic aneurysm，TAA)也归于此类。二十世纪90年代，主动脉腔内隔绝术(endovascular graft exclusion，EVGE)开始应用于胸主动脉扩张性疾病，目前已成为治疗AAS的主流手段[5]。本文探讨EVGE治疗48例AAS的近、中期疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

2008年9月至2017年11月江苏大学附属医院收治的48例EVGE治疗AAS的病例，男43例(89.6%)，女5例(10.4%)；年龄35～83岁，平均(60.1±13.7)岁。发病时以胸背部疼痛为主21例(43.8%)，腰腹部疼痛为主4例(8.3%)，胸腹联合疼痛9例(18.6%)，胸闷为主5例(10.4%)，下肢疼痛为主1例(2.1%)，头痛为主1例(2.1%)，全身不适1例(2.1%)，车祸外伤2例(4.2%)，咯血发病1例(2.1%)，EVGE后复查发现内漏1例(2.1%)，体检发现2例(4.2%)。合并高血压37例(77.1%)，糖尿病4例(8.3%)，冠心病4例[8.3%，其中2例(4.2%)有冠脉支架植入史]，肾功能不全4例[8.3%，其中2例(4.2%)持续性血透]，痛风2例(4.2%)，脑血管意外3例[6.3%,其中脑出血1例(2.1%)、脑梗死2例(4.2%)，大动脉炎1例(2.1%)，系统性红斑狼疮1例(2.1%)，支气管扩张症1例(2.1%)，起搏器植入术后1例(2.1%)，肾切除术后2例[4.2%，其中左右各1例(2.1%)]，胃癌术后1例(2.1%)，脾切除术后1例(2.1%)，子宫切除术后1例(2.1%)。有长期吸烟史者23例(47.9%)，吸烟3～50年，平均(25.6±11.3)年。经影像学检查临床诊断为Stanford B型AD 40例(83.3%)，IMH 4例(8.3%)，TAA 3例[6.3%,其中真性动脉瘤2例(4.2%)、假性动脉瘤1例(2.1%，为创伤性)]，PAU 1例(2.1%)。

1.2 术前影像学评估

患者术前均接受CT血管成像(CT angiography，CTA)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)等检查，明确48例AAS的类型，评估病变位置、范围、锚定区主动脉直径等参数。

1.3 手术方法

所有手术均在介入手术室完成，采用GE公司的数字减影血管造影机(digital subtraction angiography，DSA)，由麻醉科协助下全身麻醉。行股动脉或肱动脉穿刺，引入导丝及5F金标猪尾导管到主动脉，确认真腔后行全程主动脉造影，显示升主动脉解剖结构，明确溃疡和破口的位置、大小和数量，以及动脉瘤的位置、大小和直径。根据金标猪尾导管标记左锁骨下动脉的定位，测量锚定区及降主动脉远端的正常主动脉直径，选择覆膜支架的型号。通过导丝与导管交换，将260 cm Lunderquist导丝交换到升主动脉并固定，对于降主动脉，需放置辅助支架者先行辅助支架植入，再将选用型号覆膜支架输送系统用肝素盐水排尽空气后，沿着Lunderquist导丝将输送系统缓慢推送至主动脉弓，在DSA监视下将覆膜支架置于预定的位置，麻醉师控制性地将收缩压降低至80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，固定内芯，缓慢后撤外导管鞘，释放出覆膜支架裸区，再快速退出外鞘管，使其支架自然张开固定于主动脉壁，恢复血压。再次造影检查有无内漏、支架血管有无移位和扭曲、以及腹腔内脏血液供应是否发生改变，需要辅助支架的再做补充。对于左锁骨下动脉行“烟囱”技术者，再经左锁骨下动脉行覆膜支架“开窗”，球囊扩张满意后植入覆膜支架。

1.4 麻醉及入路方式

全组手术时机在发病后0～20 d，平均(11.00±6.25)d，均由麻醉科协助下全身麻醉；入路选择：用双把ProGlide缝合器经皮股动脉穿刺插管3例(6.3%)，其中右侧2例(4.2%)、左侧1例(2.1%)，解剖股动脉直视下穿刺插管45例(93.7%)，其中右侧36例(75.0%)、左侧9例(18.7%)，兼行经皮左侧肱动脉穿刺插管11例(22.9%)。

1.5 DSA主动脉造影

本组IMH 4例(8.3%)均位于降主动脉；1例(2.1%)累及腹主动脉，未见破口。TAA 3例(6.3%)：其中真性动脉瘤2例(4.2%)，1例(2.1%)瘤体长160 mm，另1例(2.1%)术中麻醉后瘤体破裂，造影见造影剂外溢。假性动脉瘤1例(2.1%)，为创伤性，车祸引起，破口位于降主动脉小湾，直径5 cm。PAU 1例(2.1%)：降主动脉左侧前壁局限性囊袋隆起，直径3 cm。AD 40例(83.3%)，均为Stanford B型：第一破口距左锁骨下动脉开口平均距离为 5～70 mm，平均(23.0±14.7)mm；有第二破口者5例(10.4%)，肠系膜上动脉附近3例(6.3%)，腹腔干动脉2例(4.2%)；有1例(2.1%)为3个破口，其第2、3破口分别位于肾动脉开口下方及右侧髂动脉起始段；2例(4.2%)假腔大量血栓形成；2例(4.2%)右侧肾动脉开口于假腔。

1.6 支架选择

本组48例病例的主体覆膜支架近端直径为26～40 mm，平均(31.9±2.8)mm；远端直径为24～38 mm，平均(30.1±3.1)mm；长度为80～200 mm，平均(161.0±28.7)mm。37例(77.1%)单纯植入1枚主体覆膜支架；7例(14.6%)分别预先植入1枚辅助支架后，再植入1枚主体覆膜支架；1例因麻醉后瘤体破裂，心跳骤停，经抢救回复心跳，血压平稳后，立即手术先植入28 mm×28 mm×150 mm主体覆膜支架，造影显示支架远端有造影剂外漏，遂在主体支架远端再植入1枚28 mm×28 mm×80 mm辅助支架，复查造影外漏消失；1例为EVGE后2年复查发现支架远端降主动脉内漏，同时肾动脉开口下方腹主动脉及右侧髂动脉均有破口，先在原来主体覆膜支架远端植入1枚26 mm×26 mm×80 mm覆膜支架，再于腹主动脉植入1枚28 mm×28 mm×80 mm 覆膜支架，最后于右侧髂动脉植入1枚8 mm×50 mm覆膜支架，复查造影假腔消失；1例单纯植入1枚34 mm×28 mm×200 mm主体覆膜支架后，经左锁骨下动脉用激光光纤对覆膜支架开口，再用4 mm×40 mm、8 mm×40 mm球囊扩张成形，最后植入10 mm×37 mm球扩支架行“烟囱”技术，球扩支架伸进主动脉5 mm，复查造影主动脉及左锁骨下动脉显示良好，未见内漏；1例先于降主动脉由远及近植入24 mm×24 mm×80 mm、28 mm×28 mm×80 mm各1枚限制性支架，再植入1枚34 mm×34 mm×200 mm主体覆膜支架，然后经左锁骨下动脉用激光光纤对覆膜支架开口，再用4 mm×40 mm、6 mm×40 mm球囊扩张成形，最后植入10 mm×37 mm球扩支架行“烟囱”技术，球扩支架伸进主动脉5 mm，复查造影主动脉及左锁骨下动脉显示良好，未见内漏。48例手术技术成功，术中平均失血30 mL，1例予输血400 mL，对比剂用量平均90 mL，缝合器或6-0 prolene缝线缝合股动脉。

1.7 支架及输送系统

本组患者共采用了4种主体覆膜支架及输送系统：Hercules(上海Microport公司)21例(43.6%)、Valent(美国 Medtronic公司)15例(31.4%)、Ankura(深圳先健公司)9例(18.7%)、Viabahn(美国Gore公司)3例(6.3%)。主体支架均由“Z”形镍钛记忆合金支架外覆超薄人工血管组成，长度80～200 mm，直径26～40 mm，所有覆膜血管内支架近端均有10～15 mm的裸支架。3种限制性支架：sinus-xl stent(广州景达斯公司)6例(12.5%)，Valent(美国 Medtronic公司)3例(6.3%)4枚，Ankura(深圳先健公司)1例(2.1%)。2种外周支架：球扩支架2例(4.2%)，Gore公司腹膜支架1例(2.1%)。

1.8 术后情况

48例术后均于ICU观察，24 h后43例(89.6%)转入普通病房，1例住院58 h后转上级医院治疗，47例(97.9%)好转出院，住院时间为8～58 d，平均(17.3±9.5)d。11例(22.9%)行左侧桡动脉穿刺者脉搏好，无左上肢无明显缺血表现，无脑供血不足、短暂脑缺血发作，住院期间未发生脑梗死；1例解剖右侧股动脉直视下穿刺插管的患者，术后第2天发现右侧股动脉夹层，即行内膜固定术；15例(31.2%)发生EVGE后综合征，表现为发热、胸腔内异物感、胸部不适、C反应蛋白及中性粒细胞升高，体温在38.5 ℃左右，持续2～7 d后好转；1例出现肺部感染，痰液、血液送检未找到致病菌、1例术后1周39.0 ℃，大便常规示真菌孢子出现，这2例均经过抗菌治疗后好转；1例术后反复发热，体温最高达39.4 ℃，痰培养检出肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌，后转上级医院治疗，此后出现感染性休克，多脏器功能衰竭而死亡；5例(10.4%)有胸腔积液，其中2例经胸腔引流好转，1例合并胸腔积血，胸腔引流后仍有大量血块，术后1周胸腔镜清除。

1.9 出院随访

出院患者由专人以电话、信函、门诊或家访方式于术后1、3、6个月和术后1年进行随访，以后每年1次。随访内容包括存活情况、有无手术相关的并发症、血压控制情况以及复查主动脉CTA的影像信息。

所有患者随访时间为1～36个月，除1例转院后死亡，47例(97.9%)植入覆膜支架的患者存活。无胸腹背部撕裂样疼痛症状，无中枢神经系统功能受损表现，未出现截瘫、肠缺血及进行性肾功能损害。37例(77.1%)高血压中8例(16.7%)患者血压恢复正常，29例(60.4%)口服药物控制血压。CTA复查提示支架血管形态正常，无移位现象，4例(8.3%)发生内漏，3例(6.3%)后期随访消失，1例(2.1%)为再次手术后消失，2例(4.2%)“烟囱”支架通畅，左锁骨下动脉均显示。

2 讨论

AD在自然人群中的年发病率约为6/105，IMH的发病率约为AAS的10%～25%，PAU的发病率约为AAS的2%～7%[6]。AAS的临床症状主要为疼痛，以突发性剧烈胸痛或背痛最为典型，常呈撕裂或刀割样，其次部分患者可表现为腰腹痛以及四肢脉搏异常，少见呼吸困难甚至咯血等肺部症状[7]；其中10%～15%伴有主动脉瓣反流、继发性心肌缺血、心包填塞甚至心肌梗死；部分患者还出现声音嘶哑、急性偏瘫等神经系统症状；5%的患者可发生肠系膜动脉缺血、急性肾功能异常或者胰腺炎[8]。AAS起病急，易被误诊和漏诊，同时病死率高，近年来备受关注，预防夹层进展和致死性并发症是治疗AAS的目标。目前的药物治疗只是姑息性疗法，在治疗期间仍存在20%的病死率，同时生存出院者也会有1/3病情恶化的危险；传统外科手术创伤大，存在高并发症发生率及高病死率，在伴有重要器官缺血者术后病死率高达50%以上；近年来EVGE技术快速发展，日渐成熟，具有创伤小、并发症少、病死率低、疗效确切以及术后恢复快等优势，已成为AAS的首选治疗[9]。

EVGE治疗Stanford B型AD目前已经取得了良好的疗效和较高的成功率，随着“烟囱技术”的发展成熟以及EVAR特殊器材的设计逐步改良，不断有学者根据影像学的精确测量，依据冠状动脉和头臂干的开口位置，选择合适的支架，细心操作，准确定位，成功地对Stanford A型AD置入支架，随访疗效满意；随着术者临床经验的逐步积累，相信EVGE在Stanford A型AD中的应用具有广阔的前景[10]。IMH和PAU的治疗目的是防止血管进一步恶化，导致主动脉破裂和(或)进展为AD，其处理原则基本同AD[6]。有研究者[11]提出在IMH急性发作期的患者中，即使较小的溃疡亦被评判为是预后差的征象，进展为动脉瘤的风险较大，如及时行EVGE，可降低或消除动脉压力及壁内的血流，有效减少或避免并发症的发生。TAA是指胸主动脉显著异常扩大，内径>5 cm或超过正常主动脉1.5倍者，分为真性动脉瘤和假性动脉瘤；如有主动脉迅速扩大或者有即将破裂的征象即考虑为不稳定的TAA，需要紧急干预治疗；A型TAA可考虑外科手术，B型TAA尽早行EVGE，阻止病情的迁延或者致命性并发症的发生[11]。本组48例AAS中AD 40例(83.3%)，均为Stanford B型，破口距左锁骨下动脉开口最近为5 mm，有第二破口的5例(10.4%)，肠系膜上动脉附近3例(6.3%)，腹腔干动脉2例(4.2%)，有1例(2.1%)为3个破口，其第二、三破口分别位于肾动脉开口下方及右侧髂动脉起始段；IMH 4例(8.3%)；PAU 1例(2.1%)；TAA 3例(6.3%)，其中真性动脉瘤2例(4.2%)、假性动脉瘤1例(2.1%，为创伤性)。覆膜支架植入成功率为100%，左锁骨下动脉应用“烟囱技术”2例(4.2%)，1例(2.1%) TAA因麻醉后瘤体破裂，抢救性覆膜支架植入，愈后良好。

EVGE术后并发症发生率为10%～30%，其中以内漏是常见的并发症，它的持续存在将直接影响术后疗效，严重的甚至导致手术失败[12]。内漏是指覆膜支架腔外出现活动性血流的现象，其形成的原因有：血管钙化斑块、血管成角、覆膜支架锚定区直经偏小以及支架重叠部分不贴壁等。有文献[12-13]报道流量较少的内漏可以不做任何处理，一般在3～6个月内都可自行闭合，持续存在严重的内漏，可导致AAS进一步恶化甚至导致主动脉破裂；如果内漏>10%应加用短袖套支架(Cuff)治疗，但第2枚支架的近端必须超过第1枚支架近端 10 mm以上。本组病例除1例(2.1%)转院后死亡，47例(97.9%)植入覆膜支架的患者存活。4例(8.3%)发生内漏，其中3例(6.3%)后期随访消失，1例(2.1%)为再次手术后消失。2例(4.2%)“烟囱”支架通畅，左锁骨下动脉均显示。在神经系统并发症中脑卒中以及脊髓缺血的发生率分别为8%和2%[14]，在本组病例中未发现。另一个常见并发症是EVGE后综合征，本组发现15例(31.3%)，给予非甾体类消炎药后，1周内体温恢复正常，3例(6.3%)出现肺部感染，2例均经过抗菌治疗后好转，另一例术后反复发热，体温最高达39.4 ℃，痰培养检出肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌，后转上级医院治疗，此后出现感染性休克，多脏器功能衰竭而死亡。

总之，AAS的外科手术存在较多的并发症以及巨大风险性，如难以控制的出血、截瘫等。相对而言，EVGE创伤小，安全性更高，随着广泛的开展和技术的日益完善，以及支架移植物本身的改进，在AAS治疗中的优点将会得到进一步显现。