前言——关注肿瘤相关血栓

1823年,法国医生Bouillaud首次提出肿瘤与血栓的关系,1865年另一名法国医生Trousseau报道了胃癌与静脉血栓相关。此后大量研究证实,恶性肿瘤病人发生静脉血栓栓塞(VTE)的风险显著提高。目前,肿瘤及其治疗已被公认为VTE的危险因素。肿瘤病人中约4%～20%的人群可合并出现VTE,是正常人群的6～7倍[1]。而肿瘤相关血栓形成往往与疾病预后不良有关,是肿瘤病人死亡的第二大原因,仅次于肿瘤本身。

肿瘤相关的血栓形成包括深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PE),统称为VTE。除VTE外,卒中和心绞痛等动脉闭塞在肿瘤病人亦较为常见,这可能与遗传易感性有关[2]。目前认为,血栓形成的绝对风险取决于肿瘤类型、肿瘤的阶段及抗肿瘤药物[3]。肿瘤病人常常合并多个DVT危险因素,如手术、住院、卧床、留置中心静脉导管、化疗及新的分子靶向治疗等。除了上述的临床因素外,肿瘤细胞的存在也会诱发高凝状态。研究表明,血小板、白细胞和组织因子(TF),均与肿瘤病人中VTE的高风险有关[4]。

因肿瘤相关血栓形成风险高,预后不佳,对于肿瘤病人进行血栓风险评估尤为重要。美国肿瘤医师协会(ASCO)、美国国立综合癌症网络、欧洲肿瘤医学学会均推荐使用Khorana评分系统识别VTE高风险病人。2012年美国胸科医师协会则推荐使用Caprini评分系统。2015年我国《肿瘤相关 VTE的预防与治疗中国专家指南》亦采用了 Khorana评分系统和 Caprini 评分系统进行风险评估,并鼓励对所有住院肿瘤病人进行VTE风险评估[5]。Khorana评分包括五项评分指标:肿瘤部位、血小板计数、血红蛋白水平或是否使用促红素、白细胞计数以及体质量指数(BMI),并根据五项指标进行打分,≥3分为高风险,1～2分为中等风险,0分为低风险[6]。

有效地预防和治疗VTE可降低肿瘤病人死亡率,提高生活质量。我国2015版指南将肿瘤相关性 VTE 的预防分为机械性预防和药物性预防。对不存在机械性预防禁忌证的住院肿瘤病人推荐采用静脉加压装置进行机械性预防,对无抗凝禁忌证的VTE高危肿瘤住院病人推荐采用预防性抗凝,抗凝应序贯整个住院期间。低分子肝素(LMWH)是一种有效、安全的预防和治疗VTE的药物,目前在很大程度上取代了普通肝素(UFH)和维生素K拮抗剂(VKAs)。ASCO指南建议,对于已确诊VTE的病人,推荐使用 LMWH作为最初5～10 d的起始治疗,也可作为长期二级预防药物(至少6个月)。但因LMWH必须每日皮下注射,限制了其在肿瘤病人中的长期使用。直接抑制Xa因子或凝血酶的新型口服抗凝药(NOACs)具有无需频繁的实验室监测、口服给药等优势。近年来,NOACs的相关临床试验结果显示,其有望在肿瘤病人VTE的预防及治疗中得到应用。

VTE 的诊疗可能会导致化疗、手术等治疗的中断,显著增加肿瘤病人的经济负担和严重并发症的风险。肿瘤科医生在诊治肿瘤疾病过程中应重视对确诊的肿瘤病人进行VTE的风险评估及危险分层,注意VTE的提前预防并及时有效地治疗VTE,减轻病人痛苦。目前关于肿瘤相关VTE发表了诸多共识及指南,然而许多方面仍存在争议。本期肿瘤相关血栓专题作者均为长期工作在临床一线的资深专家,结合自身临床治疗实践,评述了肿瘤相关VTE的病理生理机制、风险评估及VTE的预防及治疗,并展望未来的临床研究方向。

[参考文献]

[1] Khorana AA, Francis CW, Culakova E,et al.Thromboembolism in hospitalized neutropenic cancer patients[J]. J Clin Oncol,2006, 24(3):484-490.

[2] Khorana AA. Cancer-associated thrombosis: updates and controversies[J]. Hematol Am Soci Hematol Educ Prog,2012, 2012:626-630.

[3] Brose KM, Lee AY. Cancer-associated thrombosis: prevention and treatment[J]. Current Oncology (Toronto, Ont),2008, 15(Suppl 1):S58-S67.

[4] Rickles FR. Mechanisms of cancer-induced thrombosis in cancer[J]. Pathophysiol Haemost Thromb, 2006, 35(1/2):103-110.

[5] 中国临床肿瘤学会. 肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南 (2015版)[J].中国肿瘤临床,2015,42(20): 979-991.

[6] Ay C, Dunkler D, Marosi C, et al. Prediction of venous thromboembolism in cancer patients[J]. Blood, 2010, 116(24):5377-5382.