全膝关节置换术后疗效评分系统的研究进展

金宏亮白广超李宽新*雷堃

全膝关节置换术（totalkneearthroplasty，TKA）是治疗终末期骨性关节炎最可靠的方法，已被患者广泛接受，能有效缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能，提高患者满意度[1]。随着人口老年化不断加重，有报道预测至2050年全世界老年人口将达到20.3亿，中国将达到4.8亿，占全球老年人口的1/4，成为全世界老年人口最多的国家[2]。随着经济水平的提高和医疗保险制度的不断完善，接受全膝关节置换术的患者越来越多，年平均量约为20万，并呈现上升趋势，接受全膝关节置换术的原发疾病主要包括骨性关节炎、类风湿性关节炎等[3]。目前全膝关节置换术后的优良率达90%，10年生存率达96%[4]。对全膝关节置换术后的疗效评价，最初以临床医生所关注的膝关节活动度、力线的恢复为主，但近几年，也逐渐重视患者报告结果（期望值、满意度）[5]。因此，笔者通过阅读大量国内外文献，将临床上评价膝关节置换术后疗效运用最多及最新的评分量表进行总结。

目前世界各国骨科医生公认的评分量表有两类：一类是以临床体检结果为主，如美国特种外科医院评分（HSS）、美国膝关节协会评分（KSS）、北京协和医院膝关节功能评分、2011膝关节协会评分。另一类则是以患者切身感受为主即患者报告结果（Patient-reported Outcome，Pro），如疼痛视觉模拟评分（VAS）、WOMAC量表、膝关节损伤和骨关节炎评分（KOOS）、牛津大学膝关节评分（Oxford Knee Score，OKS）、术前期望值与满意度等。

1 以临床体检为主的评分量表

1.1 美国纽约特种外科医院评分（HSS）

Insall等人于1976年提出美国纽约特种外科医院（Hospital for Special Surgery，HSS）评分，总分为100分，包含疼痛、功能、活动范围、肌力、屈曲畸形、稳定性。规定：≥85分为优；70～84分为良；60～69分为可；小于60分为差。HSS评分主要用于全膝关节置换术后的近期疗效评价，近年来也逐渐用于评价膝关节单髁置换、髌骨关节置换、股骨远端骨折、胫骨平台骨折、交叉韧带损伤修复术后的疗效。HSS评分随时间的推移逐渐增加，通常在一年后趋于稳定，达到最大值。该评分的准确性在一定程度上受患者健康状况和临床医生主观倾向的影响。且仅局限于膝关节置换术后膝关节的局部情况和功能状况，不能正确反应高龄或其他疾病对膝关节置换术后膝关节功能影响[6]。HSS评分是最省时、且有较好的可信度及有效度的量表，但缺少患者主观的评价项，对临床结果的预测不够全面[7]。对膝关节骨关节炎患者围手术期实用性不强，常常需要联合其他量表共同评价膝关节的疗效[8]。谢国庆等[9]215例（260膝）全膝关节置换术患者随访6个月～10年，HSS评分由术前（56.7±9.1）分到随访时（90.1±5.1）分，疗效显著（t=9.31，P＜0.05）。NormandX等[10]随访74例（84膝）植入无骨水泥型假体发现，HSS评分由术前56.8分改善至最后一次随访时的83.9分，得出无骨水泥型假体具有良好的中期存活率。

1.2 美国膝关节协会评分（KSS)

为弥补HSS评分在临床应用中的缺陷，美国膝关节协会（theAmerican KneeSociety）于1989年提出KSS评分。该评分由膝关节临床评分和功能评分两部分构成。膝关节临床评分包括患者对疼痛的主观感受、关节活动度、稳定性和缺陷扣分项，总分100分，满分为无痛、无内外侧及前后方不稳定、膝关节活动度大于125°；功能评分包括行走能力、上下楼能力和功能缺陷扣分项，总分100分，满分为行走及上下楼梯功能不受限。规定：≥85分为优，70～84分为良，60～69分为可，低于60分为差。该评分量表包括75%的主观评估和25%客观评估。中文版KSS评分的Cronbach's alpha系数和组内相关系数（IntraclassCorrelationCoefficient，ICC）分别为：（0.89～0.94，0.80～0.89）[11]。相对于HSS评分，KSS评分增加了膝关节正侧位X线片，从内外侧和前后方评价膝关节的稳定性，对膝疼痛的评价在行走痛的基础上增加了爬楼痛，对功能活动的评价在行走能力和上下楼能力的评分项目也更加细化，它在反应患者机能状况对手术疗效影响方面较HSS评分有明显的优势，对评价存在影响膝关节功能的系统性疾病患者的疗效有很高价值，常用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎等患者膝关节置换术后的疗效评价[12]。该评分有效地解决了HSS评分中年龄相关疾病引起评分下降的问题，在患者长期随访的过程中避免了更大的偏移[13]，在功能评分中敏感性高，随访连续性较强。钟群杰等[14]对北京地区160例（240膝）使用Scorpio后稳定型假体人工膝关节置换术的患者随访12～15年，随访时 KSS膝关节评分、功能评分较术前均明显提高。

张国宁等[13]统计了10年间（1996年至2005年）702篇有关全膝关节置换术的文献发现，KSS评分使用频率最高，占62.11%；随后是HSS评分，占23.08%。对于膝关节骨性关节炎，KSS评分占首位（29.15%)，WOMAC评分位于第二（19.56%），HSS评分位于第三。对于膝关节类风湿性关节炎，KSS和HSS分别为61.31%和15.33%。对于膝关节康复，KSS和HSS评分分别为25.27%和7.22%。KSS评分全面评估了膝关节整体功能和形态，更精确地评价了关节自身条件。

1.3 北京协和医院膝关节功能评分

北京协和医院骨科专家于2006年推出北京协和医院膝关节功能评分量表（KSS of PUMC），该量表含4个维度：主观症状、患病时间、关节功能、患者自我健康状况评价，其中关节功能包括肌力、关节活动度、膝关节内外翻角度、伸膝迟滞，共22个评估项目，总分为100分。KSSof PUMC量表评分标准：差：25～40分，有临床症状，但患者的整体情况不适合手术治疗，建议保守治疗或首先进行其他基础疾病的治疗，待整体状况好转后再考虑全膝关节置换手术治疗；良：40～65分，有明显的临床症状需行全膝关节置换手术治疗；优：65分以上，膝关节功能较正常膝功能略差，但经保守治疗症状能明显缓解。贾海英等[7]对KSSofPUMC量表在解放军第306医院推广应用2年后进行拟和优度分析证明：该量表的拟和优度良好，科学性好[15]，可重复使用价值高。KSS of PUMC量表的价值体现在：评分结果越高预示膝关节功能恢复越好。该量表省时方便、内容全面、信度较好、预测效度良好，符合中国人临床使用。但所评定的适应症范围较小，主要用于测评膝关节骨关节炎患者的病情变化[16]，不利于膝关节骨关节炎急性期使用，是一个适用于膝关节慢性疾病过程中和术后康复期的量表[17]。

2 患者报告为主的评分量表

2.1 疼痛视觉模拟评分（VAS）

疼痛是一种复杂的、主观的感受，是膝关节疾病最常见的症状之一，疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）常被临床医生用于评价膝关节疼痛的程度，该评分总分为10分，0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧痛，l～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。VAS具有简单易懂、敏感直观、重复性高的优点，即使对于未经训练的人也适用，是临床实践中测量疼痛强度简单易行的方法[18]。但该评分对文化程度较低或认知功能损害者敏感度较差，需联合面部表情疼痛量表 (FPS)和词语描述量表 (VDS)[19]使用。彭慧明等[20]发现术中关节周围注射镇痛组在麻醉恢复时的VAS评分低于空白组。Alghadir A等[21]通过VAS比较了术后物理治疗与术前术后物理治疗对全膝关节置换术患者疼痛的影响，发现术前的物理治疗并不能促进全膝关节置换术后疼痛的改善。

2.2 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）

Bellamy及其同事于1988年首次提出西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（TheWestern Ontarioand McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC），共24个项目，包括疼痛、关节僵硬和关节功能，该评分主要针对髋、膝关节炎、慢性中老年骨性关节炎患者膝关节功能，按照患者临床表现及体征来评价其关节炎的严重程度及疗效，属于对膝关节的主观评价量表。WOMAC评分主要用于骨性关节炎（OA），也有用于类风湿性关节炎（RA），采用VAS评价每一个问卷问题，综合24项的总积分，积分在0～240分不等，积分越高表示情况越严重。评估OA严重程度的标准：轻度＜80分，中度 80～ 120分，重度＞129分。中文版WOMAC量表3个维度的Cronbach's alpha系数和组内相关系数（ICC）分别为：疼痛（0.67，0.82）、关节僵硬（0.70，0.88）、关节功能（0.82，0.84），聚合效度和区分效度良好[22]。Bellamy对膝关节置换术后患者随访发现WOMAC评分在功能、疼痛和关节僵硬三方面的可靠性分别为：92%、74%、58%[23]。ManSK等[24]对177例（191膝）随访2～4年发现，新的高屈曲型假体未出现早期的无菌性松动，并且与其他高屈曲假体相比术后ROM明显改善。

2.3 膝关节损伤和骨关节炎评分（KOOS）

瑞典学者Roos等[25]于1998年发明了膝关节损伤和骨关节炎评分（Knee injury and Osteoarthritis Outcome score,KOOS），该评分是通过WOMAC演变而来，包括症状、疼痛、日常生活活动、娱乐及运动功能、膝关节相关的生活质量5个项目，共42个小项。每一项0～4分，0分最差，4分最好，总分0～100分，得分越高代表膝关节功能越好。中文版KOOS量表的Cronbach's alpha系数和组内相关系数（ICC）分别为：（0.64～0.88，0.60～0.87），聚合效度和区分效度较好[26]。鉴于KOOS的有效性、可靠性及高应答性，该评分用于膝关节损伤、软骨损伤或年轻患者的骨关节炎、矫形手术及全膝关节置换的术后评估,在原发或继发的骨关节炎评价中具有显著的优势[27]。GohGS等[28]用KOOS量表发现≤50岁患者 TKA的成功率与老年人群（＞60岁）相当。

2.4 牛津大学膝关节评分（OKS）

牛津大学于1998年创办了牛津大学膝关节评分（Oxford Knee Score，OKS），该评分是由SF-36和HAQ发展而来，是一份由患者独立完成的问卷调查表。问卷包括12个问题[29]，有疼痛（5项）和日常功能活动（7项），每个项目1-5分，1分代表没有疼痛，5分代表剧烈疼痛，最后总得分为12项得分之和，从12到60分不等，分数越高表示患者报告的结果越好。该评分对全膝关节置换及全膝关节成形术有较好的评价效果[30]。已有证实该评分简短易行、可靠性强、敏感度高、精确度高[31]，并且有随时间的推移呈现得分逐渐升高的趋势[1]。但该评分也有缺陷：缺少像HSS评分及KSS评分一样有一个具体的评分标准，不同的临床医生在评价膝关节功能状况时，可能会产生较大的误差，故可重复性差；对膝关节功能的涵盖范围过窄，该评分仅了解膝关节跪的情况，而忽视了对膝关节蹲、跑及具体的行走距离（如500米、1000米）的调查；对于患者的调查情况太过于简单，目前接受膝关节置换的患者越来越年轻，评分中缺少涉及娱乐活动、体育活动甚至户外活动等患者膝关节主观感受的调查。

3 评价体系的演变

20世纪80年代，世界各国骨科医生逐步形成了以临床体检结果为主的评价体系和以患者切身感受为主的评价体系[6]。临床医生更倾向减轻患者疼痛，恢复下肢正常力线及膝关节活动度，但医生有过度评估临床结果的趋势；患者报告结果需要病人通过回忆，对比手术前后身体状况做出疗效评判，易受回忆偏倚和近期情绪的影响。因此，医生们逐渐将以临床医生为主的客观评价体系及以患者报告为主的主观评价体系相结合，从主客观两方面共同评价TKA术后疗效。

随着外科技术的提高和器械的革新，患者的预后及假体寿命得到明显改善，但患者术后满意度仅为90%左右[32]，仍有10%～34%的患者存在长期术后疼痛[33]。患者也不再满足于良好的临床和功能结果，作为手术的切身利益者，患者对手术的满意度在一定程度上决定了手术的效果（手术的成败）。因此，了解患者对TKA术后的满意度变得至关重要。近年来，临床医生已把患者的满意度看作是膝关节置换术后一项重要的参考指标[34]。Lo ák J等[35]对826例接受初次TKA的患者的满意度进行前瞻性研究发现，手术后不久，满意度高，随后逐渐下降，至术后12个月，满意度趋于稳定。为提高患者的满意度，临床医生不断改进手术入路、采用多模式镇痛方案、并对患者术前所关注的问题做了问卷调查以了解患者对手术的期望值。目前接受TKA的患者表现出更积极、更年轻，对术后功能恢复的要求更高的趋势[36]，以往的疗效评估量表也不再符合他们的要求。

3.1 期望值与满意度

有学者认为更高的期望值（特别是疼痛缓解和行走能力）可能与术后更好的结果相关联[37]，但期望值不切实际或未能实现可能会导致更差的结果[38]。Baker等[39]发现，TKA患者术后满意度并不受术前期望值的影响，一些疗效好、膝关节功能改善佳的患者对TKA并不满意，最终发现这部分患者是因为手术疗效未达到期望值而对手术不满意。李杨等[40]对128例即将行 TKA的患者及其家属做了术前所关注问题的问卷调查，该问卷调查包括61个问题，按关注程度分为1～4级（1-不关心，2-有些关心，3-较关心，4-非常关心），结果显示患者对64项中有40项超过3.0（较关心），平均关注度为3.11，明显高于英国1.90，韩国1.98，而美国患者仅对54项中的11项平均关注度超过1.90，我国患者术前对手术疗效抱有极高的期望值。由此可知术前期望值可能对满意度无影响，而期望值的实现可能对满意度有重要影响。因此，笔者认为，术前了解患者的需求，并在术前与患者积极沟通和解释，降低患者不合理的期望值，对提高患者满意度有很大帮助。

3.2 2011膝关节协会评分

由于1989年膝关节协会评分（KSS）只能测量简单和低要求的膝关节功能（如爬楼梯，步行等）[41]，在2011年11月膝关节协会公布了2011膝关节协会评分，该评分综合评价患者主、客观的临床疗效[42]。每份评分表分为四个子量表，共34个问题[43]，包括临床医生完成的膝关节客观指标：力线（25分）、不稳定（25分）、膝关节活动度（25分）；由病人完成的膝关节主观指标：症状（25分）、满意度（40分）、期望值（15分）及功能活动（100分），功能活动进一步分为：行走与站立（30分）、标准活动（30分）、高级活动（25分）和自由活动（15分），该评分包括术前膝关节协会评分和术后膝关节协会评分两个量表，分别对术前、术后的膝关节情况给予评估，其中期望值（术前量表主要是调查患者期望TKA术后能达到的目的，术后量表主要是调查期望值的实现情况），患者必须从自由活动中评选自认为最重要的3个活动（例如跑步，伸展运动，园艺等），完成问卷需10 min～30 min。分数越高，临床结果越好。已经证明2011 KSS评分对于年轻患者的期望值、满意度和功能活动方面更加特色，该评分灵活性好，可以深度捕获当前患者各种生活方式和活动。该评分内部可靠性高，组间差异小，广泛应用于性别，年龄，活动水平和假体类型对膝关节置换术后的评价。Remco N等[44]首个证实了2011KSS评分有效性、可靠，但患者的完成率较低，因该量表较新，目前很少有报道使用2011 KSS评分对膝关节置换术术前的主观评价，并且膝关节置换术后随访时关节活动的改善尚未评估。Debette C等[42]也证实该评分具有可靠、可行、稳定、灵敏、识别力高的特点，它的新颖之处在于增加了“期望”和“满意度”两项。KurodaY等[45]发现除期望值以外，其余得分在术后都显著改善。

4 结论

随着TKA病人的愈发年轻化，他们对手术的期望值及术后膝关节的功能要求也越高，如果仅依靠单一的评分系统评价膝关节置换术的疗效，势必会增大结果误差。虽然患者呈现出年轻化趋势，患者的主观感受也受到很高重视，但我们却不能完全依靠患者的主观感受评价TKA的疗效，我们仍需要参考客观的指标，如关节的稳定性、功能的恢复等，在与国内同道交流时提供统一的标准。笔者认为，为真实反映患者人工关节置换术的疗效，应综合以临床医生为主的客观评价体系及以患者报告为主的主观评价体系，并且对患者进行更长时间的跟踪随访。

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