焦凯丽,王 纯,*,张 宁
(1.南京师范大学心理学院,江苏 南京 210097;2.南京医科大学附属脑科医院,南京医科大学认知行为治疗研究所,江苏 南京 210029 *通信作者:王 纯,E-mail:fm51109@163.com)
创伤后应激障碍(Post-traumatic stress disorder,PTSD)是指个体经历或目睹如地震、火山等自然灾难,遭受交通事故和袭击等外伤以及性暴力和癌症等重大伤害性事件后引发的伴有极端恐惧、焦虑、无助的情绪,且强烈的、重复的、侵入的创伤相关的记忆闪回、回避、情感麻木和警觉等心理生理状态持续发展至少1个月,是一种严重影响身心健康的慢性精神疾病[1-2]。PTSD经常引发创伤再体验、持续回避与创伤相关的刺激、心境消极改变以及警觉性增高等,并且往往与抑郁障碍、焦虑障碍、物质滥用障碍和人格障碍等其他精神疾病共病,严重影响患者的心理社会功能[3]。目前临床治疗手段有限,就诊率和疗效均不乐观。
目前,循证证据和国际指南推荐认知行为治疗(Cognitive behavior therapy,CBT)作为PTSD的一线治疗方法[4-5]。CBT是包括认知技术和行为技术的一类心理治疗方法的总称,强调认知、行为、情绪和生理之间的相互影响,通过认知治疗和行为治疗等技术改变个体非适应性的思维和行为模式,减少情绪与行为失调,达到精神症状与非适应的认知和行为模式的改善,是一种结构化、短程的、易操作的心理治疗方法[6-7]。
采用CBT治疗PTSD主要是通过帮助患者识别以创伤为中心的记忆、情绪、认知和行为,通过一系列认知、行为和情绪的调节技术达到减轻症状、改善功能的目的,具有良好的操作性。本文介绍几种主要的针对PTSD的CBT技术,并对其临床应用、疗效和安全性等进行评价。
随着对PTSD心理病理学理解的不断发展,PTSD的CBT也经历了不同的形式,最初PTSD的暴露治疗建立在Mowrer的条件恐惧和操作性回避的双因素理论基础上,随着Edna B Foa的情绪加工理论(Emotional processing theory,EPT)和Ehlers等认知理论的发展,延长暴露治疗(Prolonged exposure therapy,PE)和PTSD的认知治疗(Cognitive therapy,CT)在20世纪末和21世纪初的很长一段时间成为治疗PTSD的主流方法[8]。同时,认知加工治疗(Cognitive processing therapy,CPT)是建立在Resick等的认知加工理论基础上的针对性侵犯受害者的治疗方法。近年来,创伤聚焦的CBT(Trauma focused cognitive behavior therapy,TF-CBT)在上述其他方法的基础上整合发展而来,最初用于儿童和青少年,后也被用于成人[9]。另外,其他形式的CBT,如压力接种技术(Stress inoculation therapy,SIT)、叙事暴露治疗(Narrative exposure therapy,NET)、正念治疗(Mindfulness-based treatment,MBT)和虚拟现实的暴露治疗(Virtual reality exposure therapy,VR-ET)也被用于PTSD的干预,具有循证医学证据的支持[10]。
随机对照研究(Random controlled trials,RCT)的荟萃分析和治疗指南推荐CBT,特别是将CT、CPT、PE和TF-CBT作为PTSD的一线治疗方法[9-11]。PTSD的CBT治疗时长为60~90 min,约治疗8~12周。荟萃分析结果显示,56%~70%的患者在CBT治疗后已经达到临床治愈的标准[12]。
基于Mowrer的二因素理论,传统ET是通过现实面对或想象对抗病态性恐惧治疗PTSD最常用的CBT技术,患者对引起回避行为和过度情绪反应的创伤相关刺激与情境进行习惯化的过程。RCT研究结果显示,ET治疗多发性人际关系创伤的青少年PTSD患者,自我报告的PTSD症状严重程度明显下降(P=0.002),80%的青少年在6个月随访时已经达到缓解状态,且安全性较好[13]。
PE发展于20世纪末,至今已经过二十多年的历程。研究显示,PE是目前治疗PTSD最有效的方法之一。PE建立在EPT理论的基础上,以激活恐惧创伤记忆的图式并再加工为主要工作内容[14],结构清晰。主要治疗内容还包括呼吸训练、现实暴露和想象暴露,重新审视个体为避免创伤再次发生所恐惧的思维、记忆、场所与活动等采取的安全性反应,强调安全环境中习惯于暴露激活的病理性恐惧和创伤记忆的心理机制,通过证伪实现情绪处理和创伤记忆的再加工,从而有效降低临床症状的严重程度,是PTSD治疗的金标准[15-16]。
PE通常包括以下几个步骤:①个案概念化,构建恐惧等级;②治疗师教授患者呼吸松弛训练(一般约10 min);③创伤反应的心理教育(25 min);④鼓励和指导患者对创伤记忆和恐惧回避性刺激或情境进行想象或现实暴露(30~45 min);⑤家庭作业,主要对创伤回避记忆或行为的梳理并反复练习。每次PE治疗时长为90 min,每周1~2次,共治疗9~12周[17]。
CT主要基于Ehlers等[18]的认知模型,聚焦于创伤性记忆,帮助患者认识与阻断歪曲的认知和思维方式,以便更好地适应和改变问题行为,具有短程、目标明确、设置清晰等特点。研究显示,CT有助于降低PTSD患者的抑郁、罪恶、羞耻感以及对未来的焦虑。RCT研究支持CT在青少年PTSD患者创伤暴露的早期干预(2~6个月)中发挥着重要作用这一结论[19]。CT治疗最多12次,每次持续60~90 min,此外,可以进行连续三个月的每月一次的强化治疗,且最多治疗3次。
针对性侵犯受害者的PTSD患者发展出的认知加工理论模型认为,PTSD患者具有同化和过度顺应两个认知加工机制,患者试图将创伤性事件同化到关于安全、信任、控制力量和亲密关系等的核心信念并加以评价。CPT理论认为,引起PTSD的原因是对创伤事件的不合理解释,而非事件本身引起了个体不适当的情感反应。CPT以同化和过度顺应的认知加工为治疗目标,通过心理教育、书面材料等要求患者充分想象和回忆以识别创伤事件的负性认知及其意义并进行认知再加工,减少患者的抑郁、焦虑和悲痛等情绪症状,对慢性创伤具有很好的临床疗效[20-21]。CPT针对性治疗女性性侵犯受害者,在应用于其他创伤人群时需加以调整。
CPT治疗前要求对患者进行全面评估,评估患者潜在的问题、确定优先的治疗方案,鼓励患者回忆和记录创伤事件的细节并每天大声朗读、挑战固着点,帮助患者定义情感、识别停滞点,特别是安全感、信任感和亲密关系等,并预防复发。CPT通常适用于12岁以上的患者,以个人或团体形式治疗约12次,每次持续60~90 min[17]。
TF-CBT是一种整合性CBT治疗方案,主要应用于经历创伤生活事件的儿童和青少年,可单独针对孩子或父母或亲子联合,通常治疗12~16周。TF-CBT主要整合了心理教育、焦虑管理、暴露治疗、认知重组和支持参与等CBT技术,能够有效减少PTSD的症状及伴发的抑郁焦虑等,有效解决一般问题或性行为问题[5,22-23],广泛应用于自然灾难、儿童虐待、家庭社会暴力、交通事故、战争等创伤或以创伤性丧失等为主要内容的认知、情绪和行为调节。实证研究显示,TF-CBT治疗替代性创伤同样具有明显的效果[9,24]。
SIT最早由Meichenbaum提出,后于20世纪90年代修改并用于PTSD的治疗,主要通过有效的压力训练和学习生理驱动调节,预防和缓解PTSD的创伤再现和回避等症状,提高个体对创伤事件的应对能力。此外,目前已有研究显示,单独的SIT技术以及VR辅助的SIT技术可以有效增强军事人员的抗压能力,对于减轻PTSD创伤暴露的负面影响有良好的预防作用[25-27]。
NET开始于Thomas Elber,患者采用连贯叙事的方法详细描述生命中多起创伤性记忆,以生命线的方式串成完整的叙述或书面记录[28],在叙事过程中进行针对性的认知重评和创伤干预,是一种标准化的短程暴露治疗。NET在心理教育的基础上对来访者进行干预,促使来访者将当下无法言表的认知过程和情绪反应转移至文字,感受不同时间和空间的体验。RCT研究显示,经历至少两次创伤的PTSD患者接受NET治疗后,71%的患者达到缓解,表现出更低水平的PTSD症状[16]。
MBT发源于佛教,由乔·卡巴金等整合为当代心理治疗的重要技术,发展出正念减压治疗(Mindfulness-based stress reduction,MBSR)。随着CBT第三代浪潮的掀起,正念认知治疗(Mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)也随之诞生。MBT通过一系列技术,帮助患者以正确的态度练习觉察当下的身心状况,从而达到对机体注意力和记忆的调节,强调自我管理、自我控制和自我完善。MBT对PTSD的治疗目标是减少患者回避、冲动、情绪麻木和羞耻内疚的消极情绪等核心症状,培养注意和调控能力。
循证证据和荟萃分析显示,MBT在治疗PTSD方面具有明确的疗效,特别是正念冥想能够有效减少患者焦虑、回避等症状,改善精神和躯体症状,提高生活质量[29-30]。尽管近年来MBT不断发展,但目前有关MBT临床实践和疗效的研究结果仍存在较大的差异,因此,MBT是否能作为PTSD的首选治疗方法有待进一步研究。
以虚拟现实为辅助的暴露治疗(VR-ET)是一种结合计算机图形、躯体监测仪器、视觉和其他感觉信息输入设备,模拟创伤场景,让个体置身于建构自然灾难和战争等虚拟场景而进行的暴露治疗,在虚拟现实设备的帮助下逐渐消退焦虑、恐惧和创伤记忆等症状[31]。VR-ET能够有效控制刺激的强度、频率、持续暴露的时间和质量,是一种治疗PTSD的新方法,具有高临场感和易操控等特点,有望在未来PTSD的治疗中显示出更广阔的应用。
综上所述,PTSD的CBT是一大类包括了不同的针对性预防和治疗PTSD的心理治疗方法,其核心技术均包括不同形式的暴露和认知重建等,具有操作性强、安全性好和疗程较短等优点。然而,已有荟萃分析显示,PTSD的治疗效果受多种因素的影响,包括风险因素、创伤类型、创伤经历次数、性别、年龄等,临床工作中必须充分结合患者的具体情况,选择更恰当的干预措施[17]。另外,CBT诞生于西方欧美文化,在引入中国的本土化过程中,文化适用性仍待进一步探讨[7,32]。未来研究和临床实践需加强不同CBT技术在不同情境下的有效性和稳定性的探索,加强CBT应用的本土化适应与改进。
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