新时代公共卫生体系的思考与研究

郝模+李程跃+于明珠

【專家简介】 郝模，教授，博士，博士生导师；国家重点学科（社会医学与卫生事业管理学）带头人，复旦大学卫生发展战略研究中心主任，国民健康社会风险预警治理协同创新中心首席战略科学家，教育部长江学者特聘教授、国家杰出青年基金获得者。第五、第六届国务院学位委员会学科评议组成员、中央组织部直接联系专家、国家自然科学基金委管理学部专家委员、教育部科技委管理学部委员、卫生部疾病预防控制体系研究首席专家、卫生部“健康中国2020”核心专家。

先后承担国家、省部级等科研项目60余项。共获国家科技进步三等奖1项；教育部、上海市等省部级科技成果奖23项。先后获得中华医学科技奖卫生政策奖、公共卫生与预防医学发展贡献奖、管理学杰出贡献奖、上海市医学领军人才、百千万人才工程国家级人选、卫生部有突出贡献中青年专家、上海市十大杰出青年等荣誉。

摘要：目的方法结果结论“没有全民健康，就没有全面小康”！国情使然，我国实现全民健康面临的挑战更多，建设一流公共卫生体系是必由之路。2015年始，项目组在上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划资助下，汇聚政学研用专家，围绕建设一流体系亟需回答的理论与实践难题展开了探索。主要结果如下：① 明确了何为公共卫生（97.6%～99.2%认可）；② 明确了何为公共卫生体系（99.1%认可）；③ 确认了政府应关注的11个领域48个类型222个公共卫生问题（88.2%～100.0%认可）；④ 形成了一流体系应涵盖的8个要素63个定位（88.8%～93.9%认可），回答了“一流体系应该是什么样”；⑤ 构建了包含83个指标的评价标准（94.1%～100.0%认可），回答了“如何评价体系是否达到一流”；⑥ 明确了上海的优势与发展重点。传染病预防控制等5个领域的平均适宜程度评分上海比纽约高15.9%，与一流标准相差27.3%，政府主导下工作成效彰显；未来5～10年需要在形成与完善各司其职、协作联动的机制和资源配置的制度化保障，建立稳定的专业胜任、激励有效的队伍等方面取得突破。

关键词： 公共卫生体系；一流；定位；评价标准；发展重点中图分类号： R195文献标志码： A

Abstract：ObjectiveMethodsResultsConclusionThe goal of an overall welloff society cannot be achieved without the health of all people. Building a toplevel public health system would be the best choice as China is faced with more challenges on the way to “health for all people”. Supported by the Fourth Round of the ThreeYear Public Health Action Plan in Shanghai （20152017）， this study has brought together experts from governments， universities， institutes and agencies to conduct research on the theoretical and practical issues on building a toplevel public health system. The achievements were as follows： （1） What is Public Health was defined， with the approval rate of 97.6%99.2%. （2） The definition of Public Health System was clarified， with the approval rate of 99.1%. （3） The public health issues which all governments should pay attention to were demonstrated， including 11 categories， 48 subcategories and 222 specific issues， with the approval rate of 88.2%100.0%. （4） What a toplevel public health system should be was illustrated， including 8 elements and 63 characteristics， with the approval rate of 88.8%93.9%. （5） The assessment criteria consisting of 83 indicators were designed， with the approval rate of 94.1%100.0%， which was used to evaluate the extent to which the public health system has achieved. （6） The advantages and strategies in the public health system of Shanghai were demonstrated. Shanghais public health system has achieved obvious improvements with the great emphasis of the governments. The performance score of Shanghai was 15.9% higher than that of New York， while there remained a 27.3% gap in being toplevel. Future challenges include establishing a coordination mechanism with clarity responsibilities， improving a sound resource allocation mechanism， and retaining a stable， competent， incentive public health workforce.endprint

Keywords： public health system；toplevel；characteristics；assessment criteria；priorities

健康的重要性毋庸置疑。全球治理中世界各国已形成共识：健康是人类发展的核心。联合国倡导的“人类发展指数”和“千年发展目标”与健康直接相关的指标占1/3。我国也不例外，2014年12月，习近平总书记在江苏镇江提出了“没有全民健康，就没有全面小康”；2015年10月中国共产党的十八届五中全会明确提出“推进健康中国建设”；2017年10月闭幕的中国共产党第十九次全国代表大会进一步明确满足“人民日益增长的美好生活需要”愿景和“实施健康中国战略”。

美国针对衡量健康水平的期望寿命变化状况研究发现，1900—2004年期望寿命增加了30.2歲，其中公共卫生贡献度达87.8%；项目组以江苏省为例的测算显示，1950—2010年期望寿命增加26.6岁，其中公共卫生贡献度为77.9%。由此可见，没有公共卫生，便没有全民健康。

要实现全民健康，我国面临的挑战众多：① 重大疾病引发的社会失稳。新发传染病频发，平均1～2年1种；慢性病井喷，患病人口达2.6亿，慢性病死亡占总死亡的86.6%。② 脆弱人群的健康公平诉求。目前2.53亿并急剧增加的流动人口，健康公平性诉求强烈；2.22亿60岁以上老龄人口，医养结合床位缺口达86%。③ 环境恶化引发健康相关的恐慌。水、大气、土壤污染和癌症村的分布图高度相似，隐含了一触即发的危机。

公共卫生体系不健全的危害惨烈、成本巨大，除了损害国民健康，更能带来民众恐慌、秩序混乱、社会失稳。如2003年暴发与流行的“非典”引发民众对政府执政能力和公信力的质疑。人口大国、社会转型、新型工业化、城镇化及全球化等国情特点，使我国面临的公共卫生挑战更多。因此，建设一流公共卫生体系是实现全民健康的必由之路，也是保障经济发展、社会稳定的基石。2013年中国有序应对禽流感被世界卫生组织（WHO）称赞“堪称典范”即是一个很好的例证。

要建设一流公共卫生体系，理论、实践方面均存在一系列难题亟需解决，如：何为公共卫生/公共卫生体系未达成共识；一个国家（地区）政府究竟面临多少公共卫生问题并不明确；一流体系应该建成什么样缺少定论；如何评价体系是否达到一流缺少科学方法；中国标志性城市（如上海）和一流有多少差距仍为未知。

为回答上述问题，项目组在上海市三年行动计划项目资助下，汇聚来自政府部门、专业机构和高校等20余家单位的政学研用专家，从2015年始围绕如下目标展开了探索：① 研制一流公共卫生体系的定位、目标，构建相应的评价标准；② 运用标准评价不同国家、地区、城市的体系建设现状，明确优势与发展重点，如国内比较时可分析全国32个省（自治区、直辖市）、人均GDP前10位城市的体系现状，国际比较时可分析主要典型国家、前10位国际大城市的体系现状；③ 提出相应的策略与措施，为建设一流公共卫生体系提供技术支撑。

1何为公共卫生？

何为公共卫生？各方无普遍接受的统一界定。项目组遵循“继承消化吸收创新完善”的程式界定了公共卫生定义、内涵和外延。首先，基于国内外研究结晶，运用边界分析和政策问题确认思路，穷尽（分析至第236篇文献时）、明确了49个代表性的公共卫生定义及其序位。其次，运用文献计量分析等方法，消化并明确了必须包含的9个经典内涵，如“以社会群体为对象”“有组织的社会集体行动”等。第三，在继承和消化基础上，依照逻辑学中公认的“种差+种属”下定义方法，初步形成了公共卫生定义。基于Meta分析（163篇文献），将核心的创新理念和关键进展吸纳、充实和丰富公共卫生的内涵和外延，如WHO提出的“健康融入所有政策”。最后，围绕全面性、准确性、创新性等方面进行了8轮定性定量论证，形成了项目组的公共卫生定义（98.7%认可）及内涵、外延（97.6%～99.2%认可）。

公共卫生（Public Health）是以保障公众健康与健康公平为导向的公共事业。由政府主导、社会协同、全体社会成员参与共享，运用健康相关理论与方法，预防和控制疾病与伤残，降低和消除健康风险，改善和促进人的生理、心理健康及社会适应能力，以提高全民健康水平与生命质量、维护社会稳定与发展。公共卫生本意为公众健康，其内涵已成为健康国家（地区）的基础。

公共卫生的内涵包括6个方面，① 性质：保障公众健康与健康公平为导向的公共事业。② 宗旨：提高全民健康水平与生命质量，确保社会稳定与发展。③ 三大任务：坚持“三级预防”原则，明确病因和影响因素，开展早发现、早诊断、早治疗，防止病残和促进功能恢复；识别和把握健康风险，减少风险事件发生，降低健康危害；全方位全周期地关注健康状况和需要。④ 主体：政府主导、社会协同、全体社会成员人人参与，共建共享。⑤ 一门科学：以预防医学等医学学科为主干，融合社会科学、自然科学等相关学科；理论与方法在发展中不断实践、验证、总结和创新。⑥ 重在实践：公共卫生是理论与实践的统一，其使命、价值尤其是成效取决于实践，有机协调的过程被认为是一门艺术。

公共卫生的外延包括3个方面，① 本意为公众健康：公共卫生译自英文Public Health，其字面意思是“The health of people in general”，即公众健康。鉴于历史原因，Public Health被翻译成公共卫生；随着时代发展，只有公众健康才能解释其丰富的内涵和外延。② 内涵的传承和发展：从规范个人卫生行为发展到促进群体健康，从传染病控制扩大到各类疾病的全面防治，从减少疾病危害拓展到降低全周期健康风险，从关注生理健康到重视心理健康再到改善社会适应能力，从被动控制疾病转变为主动干预健康风险。③ 健康国家（地区）的基础：公共卫生具有投入少、产出高、时效长、惠及全体成员的优势，是实施健康国家（地区）战略的核心与基础，所有国家尤其是发展中国家应被放到首要地位。endprint

2何为公共卫生体系？

何为公共卫生体系？众说纷纭，缺少普遍接受的界定。项目组认为，定义“公共卫生体系”除遵循定义“公共卫生”的方法，其作为“体系”子项，还应服从于上位概念“体系”。首先，运用Meta分析等解析5个门类103个具代表性的“体系”定义，明确了其共性是包含3个必要成分：共同目标、构成要素、相互关联。其次，基于文献计量分析等，得到公共卫生体系定义中的11个经典内涵（如“提供必要的公共卫生服務”“通过有组织部门的相互协调”），确保体现公共卫生的特征。第三，遵循逻辑学中的公认方法和11轮多重论证，形成了项目组的公共卫生体系定义，各方接受程度为99.1%。

公共卫生体系（Public Health System）是一个国家（地区）为了公众健康由政府主导，相关部门、专业机构、社会组织等各尽其责、协作联动，综合运用法律规制、组织保障、管理机制、资源配置、技术支撑等措施，向全社会提供适宜的公共卫生服务的有机整体。维护公共卫生体系有效运行是政府的责任。

公共卫生体系是一个三维立体结构，① 纵向：按行政区划设置不同层级，如在中国包括国家、省、市、县及基层5个层级。② 横向：按照解决不同问题划分子体系。③ 每一层均涉及：政府及相关部门，即起主导作用的政府、履行职责的业务主管及职能保障部门；提供服务的专业技术机构，如直接提供服务的疾病预防控制中心、基层卫生机构等；以及补充提供部分服务或间接服务的相关协会、高等院校等其他组织。

3政府究竟需要关注多少问题？

在明确定义基础上，一个国家（地区）政府究竟应该关注哪些公共卫生问题尚未明确。

“公共卫生问题”“公众健康问题”相关研究文献达5.5万篇，如何确保界定的问题没有遗漏是个技术难题。首先，项目组以两类错误控制在1%进行系统抽样，借鉴边界分析和Meta分析思路，在确保问题代表性（拟合度检验P>0.05）和分析可信度（Kappa值0.64～0.88）基础上，穷尽了222个公认的公共卫生问题。其次，借鉴公认的国际分类标准和功能框架，运用聚类分析和17轮定性定量多重论证，将大致相仿的公共卫生问题逐步归类为48个问题类型（88.2%～100.0%认可）和11个问题领域（100.0%认可）。最后，运用文献计量分析，从文献关注、WHO关注、实践专家经验判断3个维度综合确认了各问题领域、类型的优先顺序（序位指数=Si×WS+Ii×WI+Pi×WP）。

项目组由此确认了政府必须关注的11个问题领域48个问题类型222个公共卫生问题。11个问题领域包括传染病预防控制、慢性病预防控制、非健康生活方式干预、妇女儿童保健、环境危险因素控制、精神卫生工作、伤害和暴力控制、食品和药品安全控制、突发公共卫生事件应急处置、职业健康与安全控制、其他公共卫生问题（含地方病、口腔、眼防、血液安全等）的预防控制。以慢性病预防控制领域为例，共包括3个问题类型，分别是WHO重点强调的慢性病、WHO建议关注的慢性病、其他慢性病。在“WHO重点强调的慢性病”中，包含8个问题（66.7%～100.0%认可），分别是恶性肿瘤、糖尿病、冠心病、高血压、脑卒中、哮喘、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病。

4一流公共卫生体系应该是什么样？

一流公共卫生体系应该是什么样？国内外目前也没有明确的界定与阐述。项目组首先运用边界分析、文献计量分析等，遵循健康系统宏观模型的运作规律，穷尽（分析至第394篇文献时）并多重论证明确了公共卫生体系的8个构成要素，即理论框架，包括关注公众需要程度、把握公众需要程度、组织体系完善程度、功能服务健全程度、资源配置适宜程度、管理运行完善程度、把控自然因素影响程度和社会环境支撑程度。其次，围绕理论框架，运用“子模概念/维度”逻辑推演、Meta分析（6 083篇文献）、比较研究（中国、美国、英国3个典型国家）和8轮多重论证，形成了一流公共卫生体系应涵盖的8个要素63个定位， 各方接受程度为88.8%～93.9%。

以组织体系完善程度为例，一流体系应具备下列特征，① 子体系完备：广泛覆盖公众健康需要，并能关注、回应且最大程度满足重点需要。② 子体系内部组织架构完备：包含不同层级的政府及相关部门、专业机构、其他组织等。③ 具有权威的统一协调机构：能以计划、行政、监督、指导等手段，统筹协调不同子体系、相关部门与专业机构等有效发挥作用。④ 各方职责明确：子体系、政府及相关部门、专业机构等任务清晰、权责明确，避免职能交叉、重叠。

5如何评价体系是否达到一流？

如何评判一个国家（地区）的公共卫生体系是否达到一流，仍缺少相应的评价标准。项目组首先以一流体系定位为一级指标，通过边界分析、“子模概念/维度指标”逻辑推演，系统收集了850个备选指标作为指标池。其次，运用敏感性分析、优序图法、25轮定性定量多重论证等，初步筛选和界定了评价指标，包括指标的含义、计算公式、操作步骤、资料来源和权重。第三，收集中国、美国的3个城市基础数据开展预试验，运用球形检验、Kendall一致性检验等，确保评价指标的信效度、与现实结果的一致性以及科学、合理、逻辑和可操作性，最终构建了一流公共卫生体系的评价标准，各方接受程度为94.1%～100.0%。

评价标准包含了8个一级、31个二级、44个三级共83个指标。以组织体系完善程度为例，共包含3个指标，分别是组织架构的齐全程度、协调者的权威程度、各方职责的明确程度，指标权重分别为0.076、0.037、0.031。

6中国标志性城市距一流有多远？

项目组选择了3个城市作为模拟评价对象，2个为中国标志性城市（其中之一为上海），1个是美国纽约。之所以选择纽约，一是因为纽约是世界上最健康的10个城市之一，二是因为纽约在美国的地位与上海在中国的地位相仿。评价范围优先聚焦卫生和计划生育部门主管的5个领域，即传染病预防控制、慢性病预防控制、妇幼保健、精神卫生、突发事件应急处置。通过模拟评价，明确上海公共卫生体系建设的优势如下：endprint

优势1.政府主导的公共卫生工作成效显著。5个领域的总体适宜程度评分比纽约高15.9%，其中传染病预防控制、妇幼保健领域分别比纽约高72.1%、182.1%，慢性病预防控制、精神卫生和突发事件应急处置领域分别相当于纽约的73.2%、79.4%和89.4%。总体上，上海在体系建設中具有优势，但距一流标准仍有27.3%的差距，尤其慢性病预防控制和精神卫生领域是薄弱环节，距一流标准分别相差46.5%和28.8%。

优势2.公共卫生法律规制基本健全。上海法律规制保障程度比纽约高17.0%，“宪法法律法规/地方性规章规范性文件”框架基本完备，内容相对齐全，显示了较强的刚性约束能力。

优势3.公共卫生组织架构体系较为完备。上海的公共卫生组织架构基本覆盖业务主管部门，财政、人力资源等职能部门，公共卫生机构、基层卫生机构等专业机构，总体健全程度比纽约高12.0%。

优势4.重大问题统筹协调机制运转良好。上海重大问题的统筹协调权威程度比纽约高130.6%，体现了我国既有的优势。这得益于2005年上海成立了全市公共卫生工作联席会议制度，能够调动多方联防联控，有效统筹各部门。

优势5.服务体系的管理运行机制逐步完善。上海管理监控机制的内容覆盖较为全面，完备程度比纽约高37.8%；以公众健康为导向的评价指标体系基本建立，对三级预防敏感指标的覆盖程度比纽约高104.9%。

优势6.功能服务覆盖主要公共卫生问题。体系提供的功能服务基本覆盖5个领域的主要公共卫生问题，功能服务与公众需要的匹配程度比纽约高17.9%。

在肯定优势的同时，项目组分析发现，上海亟需在以下三方面取得突破，方能在未来5～10年建成一流公共卫生体系：

突破1.形成各司其职、协作联动的机制。目前体系相关部门（机构）的职责分工大多不明确、不可考，职责分工明确程度仅为20.9%，与一流标准相差75.4%；大部分部门（机构）未纳入考核评价范围，导致考核评价机制的可落实程度仅为19.1%，距一流标准相差77.5%。

突破2.资源配置形成制度化保障。筹资与补偿机制不完善，未能从制度上明确经费投入总量，确保稳定增长，机制健全程度平均为67.3%，与一流标准相差20.8%；经费投入存在缺口，投入适宜程度平均为64.0%，与一流标准相差24.7%；物力资源存在数量不足、种类不齐全的状况，缺乏可持续的折旧更新制度，平均配置适宜程度仅为53.0%，距一流标准尚有37.7%的差距。

突破3.建立稳定的专业胜任、激励有效的队伍。人力资源普遍存在数量不足、结构和素质欠佳的状况，平均配置适宜程度为39.2%，与一流标准相差53.8%。从事公共卫生工作人员的薪酬水平偏低，对高素质人才缺乏吸引力。以慢性病预防控制领域为例，平均收入水平仅相当于医院的42.6%、公务员的65.9%、企业白领的61.7%，收入水平适宜程度比纽约低41.5%。

除了以上3个突破点，还应切实提高监测预警能力。上海已建立了较为完善的公共卫生信息系统，收集了海量的信息数据，但未能有效地分析、利用，尤其在疾病风险的预警和开展干预效果评估方面存在明显短板，把控自然因素对健康影响程度的能力平均仅为19.7%，与一流标准相差76.8%。

（本文由李程跃根据2017年11月4日郝模教授在“2017年复旦管理学论坛—健康中国与健康治理分论坛”的现场演讲执笔整理）

（收稿日期：20171113）endprint