坏疽性脓皮病并发贫血一例的创面护理

坏疽性脓皮病是一种少见的破坏性、坏死性、非感染性的皮肤溃疡，属于血管性疾病。坏疽性脓皮病的原因和发病机制不明，可能和患者免疫功能低下或异常有关[1]。本病是一种潜行性溃疡、剧烈疼痛的罕见皮肤病，部分患者后期可能会发生菌血症、播散性血管内凝血症（disseminated intravascular coagulopathy，DIC），进而死亡，生存率较低[2]。我科于2016年7月收治1例坏疽性脓皮病并发缺铁性贫血的患者，经过35 d的精心治疗与护理，患者好转出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，女，20岁。2010年5月运动后右上肢扭伤，出现红斑、瘀斑，遂左下肢出现一鸽蛋大小水疱，可自行消退，未予重视。2011年4月双下肢出现黄豆至蚕豆大小水疱、血疱，双膝关节及肩关节疼痛，就诊于某医院，诊断为血管炎，给予环磷酰胺等治疗；2014年2月再次就诊诊断为白塞病，给予甲泼尼龙24 mg/d口服治疗。2016年2月停甲泼尼龙，病情逐渐加重，躯干、四肢原红斑、血疱逐渐发展至银元至手掌大小溃疡，表面明显脓性分泌物，伴有恶臭。为求进一步检查及治疗以坏疽性脓皮病、皮肤感染入院。入院时体温：38.5℃，脉博：110次 /min，呼吸：20次/min，血压：120/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），皮肤科查体：躯干、四肢可见银元至手掌大小溃疡，界限清楚，溃疡基底可见米黄色脓性分泌物、坏死组织及肉芽组织，表面可见黑色血痂。血常规检查：红细胞计数2.43×1012/L[（正常值（3.5～5.0）×1012/L]，血红蛋白45 g/L （110～150 g/L），红细胞平均体积63.9 fL（82.6～99.1 fL），红细胞平均血红蛋白含量18.4 pg（27～34 pg）。总钙1.9 mmol/L（2.25～2.75 mmol/L）。创面脓液细菌及真菌培养均未见菌落生长。患者入院后即给予静脉滴注糖皮质激素，同时纠正贫血，给予保护胃黏膜、补钙、补钾等治疗支持。根据皮损情况给予换药处理，经过35 d的治疗和护理，患者皮损好转出院。

2 护理

2.1 创面护理

2.1.1 第1日 因患者躯干、四肢明显大面积脓性分泌物，伴有恶臭。经评估后，给予酸性氧化电位水治疗。具体实施方法如下：①浴前调节室温25～26℃，湿度50%～60%，水温约60～70℃，加入强氧化离子水30000 ml。浴中嘱患者半坐位，取无菌纱布浸湿后敷于皮损处，待皮损软化后进行表面清创，较厚的腐烂组织用无菌剪刀剪去边缘坏死组织与部分痂皮。②清洁创面后用低频电疗照射患处，促进组织创面愈合。③吹干后外用复方多黏菌素B软膏，愈邦抗菌医用敷料油纱型包裹防止与皮损处黏连，后使用无菌纱布包扎。换药后在下肢置一软枕，抬高患肢，利于静脉回流。

2.1.2 第2～3日 患者双下肢溃疡基底米黄色脓性分泌物仍较多，坏死组织较前减少，可见新生肉芽组织，表面大量黑色血痂，触痛（+）。每日换药前用6～8层无菌纱布沾取生理盐水湿敷，每次15～20 min。既可以达到消炎，去腐生肌的目的，又可以在湿润的状态揭开纱布，减轻患者痛苦。给予双下肢强氧化离子水局部浸浴，清创，疼痛较明显时给予利多卡因注射液外用，缓解疼痛。然后用第1日的换药方法进行换药，采取上述方法每日换药1次。

2.1.3 第4～5日 患者溃疡基底米黄色脓性分泌物、坏死组织减少，可见明显新生肉芽组织，创面仍可见明显脓性血性分泌物、明显浆痂、脓痂和血痂。根据创面分泌物培养结果，加用夫西地酸乳膏以抗感染。每次清创后用一次性无菌棉签沾取复方多黏菌素B软膏或夫西地酸乳膏涂于患处，两种药膏交替使用。换药方法同第2～3日。

2.1.4 第6～9日 患者溃疡基底米黄色脓性分泌物、坏死组织明显减少。大部分表面可见明显脓血痂，溃疡基底可见明显新生肉芽组织。经评估后给予局部强氧化离子水湿敷，使用比创面略大的4～6层无菌纱布浸透药液，敷于创面上。每15～30 min更换1次纱布。持续频谱治疗，外用烧伤湿润膏，促进表面湿性愈合。嘱患者定时翻身，活动双下肢，防止下肢血栓发生。创面分泌物较多时，及时更换无菌床单被罩， 床头桌及地面每日用含氯消毒液擦拭，病房每日早晚紫外线灯照射各30 min，以免发生创面感染。

2.1.5 第10～15日 患者躯干、四肢银元致手掌大小溃疡面积缩小，部分溃疡基底少许米黄色脓性分泌物、坏死组织，大部分溃疡已愈，溃疡基底见新生肉芽组织，部分溃疡水肿、隆起边缘基本消退，边缘皮肤淡红色。溃疡边缘及溃疡基底可见虫蚀样，触痛明显减轻。调整换药方案，使用无菌生理盐水500 ml+黄连素片0.5 g溶解后，敷于创面上。每次湿敷15～20 min。持续频谱治疗，外用金霉素眼膏。嘱患者适当下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。

2.1.6 第16～25日 患者躯干、四肢溃疡基本愈合，可见明显陈旧性肉芽组织及瘢痕、血痂，腰部及臀部溃疡较前缩小，边缘皮肤呈淡红色，无明显触痛。给予湿疹湿敷剂湿敷，外用黄连素氧化锌霜，起到收敛作用。

2.2 系统治疗护理

患者主要采用糖皮质激素治疗，因此在用药期间严格检测患者血压、血钾的变化，定期复查尿、粪常规。同时给予保护胃黏膜、补钙、补钾等治疗。告知患者安全合理地停药，避免出现“反跳”现象。

患者由于红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、红细胞平均体积、红细胞平均血红蛋白含量、红细胞平均血红蛋白浓度均低于正常值，严重贫血，根据卡式血型结果及配血结果，给予输注悬浮红细胞2 U，以纠正贫血。输血前，由双人进行三查九对，输血过程中严密观察患者的不良反应，患者由于血钙低，因库存全血中含有构椽酸盐抗凝剂输入体内后会中和血钙离子而引起低钙血症，所以在输注红细胞前给予0.9%生理盐水冲管，小壶入10 ml葡糖糖酸钙，以防止输血过程中出现低钙血症而抽搐。同时做好输血相关记录，输血速度遵循先慢后快原则，2 U的红细胞应在8 h内滴注完毕，连续输注血液制品时中间均需用生理盐水冲管。如出现异常情况要立即停止输血,用生理盐水维持静脉通路，及时检查、治疗和抢救。

2.3 疼痛护理

按视觉模拟评分法对患者的疼痛进行评估，该患者由于创面较大疼痛症状明显，换药时创面疼痛更为剧烈。当患者出现剧烈疼痛时，给予口服止痛药物或者外用止痛药物。换药时动作要轻柔，每次换药之前可给予生理盐水250 ml+利多卡因注射液2 ml外敷，以减轻患者痛苦。另一方面在换药时可让患者观看综艺娱乐频道，以转移注意力，缓解患者紧张情绪。

3 讨论

坏疽性脓皮病是一种相对少见的疾病，以40～60岁最常见，少见于青少年。本科收治的患者为年轻女性，对该患者的身心影响比较大，特别是皮损护理难度较大。该患者的皮损面积较大并且伴有感染，每天应把创面的皮肤护理作为重点，首先使用强氧化离子水处理创面，由于强氧化离子水的杀菌特性，还能达到快速控制感染，促进皮肤屏障修复的效果，提高了患者的治愈率[3]。然后根据创面的不同情况使用药物。由于患者入院后贫血严重，给予输注悬浮红细胞纠正贫血，应及时向患者及家属讲解重度贫血对身体的影响，让患者了解输血的必要性，对输血有正确的认识，消除顾虑。输血时，密切观察患者的自觉症状、体温、脉搏、呼吸、尿量及颜色等情况[4]。请营养科会诊，给患者制定营养计划，嘱患者食用高蛋白、高热量、高维生素饮食。多食用蛋类、瘦肉、猪肝、菠菜等食物。除此之外还需要摄入各种水果蔬菜，以增加膳食纤维的摄入，防止便秘。

指导患者遵医嘱定时定量服药，切勿自行停药或随意增减药物剂量，在规定期间减少药物用量时，如有复发应立即就医。保持全身皮肤清洁干燥，穿棉质衣物。注意锻炼身体，劳逸结合，避免受伤。