一起“小火亡人”火灾事故的调查

裴华

2017年5月11日1时许，山东省莱西市一村民李某某家民房发生火灾，接到报警后，该市消防大队迅速出动消防车到场扑救将火扑灭，火灾烧毁房屋四间及室内物品，过火建筑面积48 平方米，火灾造成1人死亡。

建筑现状

起火房屋为李某某家四间正房，正房为砖瓦起脊结构平房，东西12.0米，南北4.0米，东第1、2间为大间（下称东两间），东第3间使用木龙骨、石膏板隔成1间，东第4间为炕间（下称西炕间），房门为单扇内开木门。正房院子前为平房，两侧各有一间耳房，起火房屋出租给在驻地工业园区务工的3名工人居住。四间正房全部过火塌顶，平房、耳房未过火。起火房屋四周无监控。

现场询问

经调查得知，11日1时许，过来行人发现起火时，东两间全部塌顶，火势猛烈，东第3间部分塌顶，西炕间未塌顶。最先到场救火人到场后，首先破拆东邻居山墙上瓦片和苇箔将火势截断，然后到西邻居屋顶，准备破拆时，烟大呛人，无法靠近。火灾当晚，仅死者韩某一人在房屋内住宿。

调查认定

火灾发生后，消防、刑侦部门工作人员共同到场调查，刑侦人员围绕死者火灾前行动轨迹、家庭和社会关系展开调查，技术人员对尸体进行检验，消防人员对现场起火部位、起火点痕迹进行勘查。

1. 起火部位、起火点认定

经调查，起火部位认定为李某某家正房东两间，起火点认定为李某某家正房东两间天棚上部靠南侧位置，依据如下：

（1）屋顶为人字架木梁，木龙骨、三合板材料吊顶，吊顶内部贯通。东两间中间的人字梁烧毁重，东第3间、西炕间的人字梁被烧由东向西逐渐变轻，说明起火是由东向西蔓延的。东三间全部塌顶，西炕间部分檀条落在木龙骨上，东两间室内物品烧毁重，东第3间、西炕间室内物品被烧逐渐变轻，说明起火是由东向西蔓延的。综合人字梁被烧由东向西逐渐变轻，东两间室内物品被烧严重的特征和现场询问，起火部位认定为李某某家正房东两间。

（2）东两间山墙天棚上部烟迹浓密，下部无烟迹，房门和南窗、北窗上檐部无烟迹，说明火是从东两间天棚上部首先燃烧蔓延的；如图所示。3架人字梁南头被烧比北头炭化重，说明起火首先是东两间天棚上部靠南侧位置。

（3）东两间东南角为1张木床，木床下有瓦片，瓦片上层烟迹浓密，靠地面侧烟迹轻，床板底部未过火、无烟迹，说明起火点不在地面。东两间地面残骸层次为地面、瓦砾、炭化物。北墙中间有一张小木桌、一辆玩具小汽车，玩具小汽车和小木桌残骸下为屋顶苇箔炭化物、黄泥残留物，说明起火点不在地面。综合以上，天棚上部烟迹浓密，下部无烟迹，地面残骸层次，人字梁南头烧毁严重，起火点认定为李某某家正房东两间天棚上部靠南侧位置。

2. 检查电气线路

（1）进户线由东两间西北角北墙天棚上方进户。电源线经过配电板连接7个电表，西炕间的电气线路被烧相对较轻，线路为护套线，未套管，使用铁钉在木龙骨上设置。

（2）东两间地面残骸中，有1根铜导线残骸上缠绕1个铁钉，对铁钉进行特斯拉计测量，剩磁值为0.5T。

（3）东两间配电板部位下方地面残骸中有闸刀开关、电表残骸，开关、电表电源端、负荷端各有两根铜导线，线端有熔痕，将进户线从墙上取出，发现线端有熔痕，提取导线熔痕，进行技术鉴定。

3. 物证技术鉴定

经技术鉴定，进户线导线熔痕鉴定结论为二次短路熔痕，其它导线熔痕结论均为火烧熔痕。对东两间墙壁上烟痕经技术鉴定，未检出汽油、煤油、柴油和油漆稀释剂成分。

4. 尸体检查、检验结论

检查发现，西炕间四周墙面上部烟迹严重，往下逐渐轻。尸体位于土炕北侧地上，身上被坍塌物覆盖，头朝西南，脚朝东北，面朝下，呈俯卧状，双臂交叉抱于胸前。上身裸露，下身穿蓝色内裤，两腿分开，脚穿白色棉袜。经刑侦技术部门尸体鉴定，血液中Hbco%为41%，酒精检测乙醇含量为174mg/ml，死者系生前醉酒状态下一氧化碳中毒死亡。

事故分析认定

1. 排除放火嫌疑

经刑侦部门调取监控和死者手机通话记录，未发现可疑情况，调查死者家庭、社会关系无矛盾，死者无商业保险，不存在诈骗放火，结合该市刑侦部门出具的排除放火嫌疑意见，排除放火。

2. 排除雷击、燃放烟花、烟囱飞火和生活用火不慎起火

经调取气象资料，火灾时天气阴转小雨，东南风向，风力3-4级，最高温度18℃，无雷电。火灾发生时间为深夜凌晨，房屋周围无烟囱，无人燃放烟花，房屋内未使用灶具等明火设备，排除雷击、燃放烟花、烟囱飞火和生活用火不慎起火。

3. 不排除电气线路故障起火引起火灾

天棚上部使用铁钉固定电线，铁钉接触线芯或者穿过电线绝缘，若墙面潮湿易漏电起火。天棚吊顶为木龙骨、三合板装修材料，进户线导线熔痕的技术鉴定结论为二次短路熔痕，说明电路处于通电状态，电气线路故障产生的能量足以引燃装修材料。综合现场勘验、调查询问和技术鉴定结论，起火原因认定为天棚上部电气线路故障起火引起的。

事故教训

（1）火灾发生在凌晨，发现迟和报警晚是造成此次火灾亡人的主要原因。遇难人员发现火灾后，有逃生迹象，但因醉酒行为失控，不是向门口方向逃生，导致窒息死亡。发现火灾后，由于没有灭火设施，消防车到场将火扑灭，消防队到场时，火势已成下降阶段，远水救不了近火。

（2）房屋建筑耐火等级低，火势蔓延快，是造成此次火灾亡人的重要原因。起火房屋为砖木结构，耐火等级低，房间隔墙未到顶，发生火灾后，产生的有毒气体从东两间蔓延到西炕间，是致人窒息死亡的重要原因。

（3）死者虽然接受过单位内部开展的消防培训，但当晚喝酒至深夜12时才休息，未能及时发现火灾，致使吸入大量烟气是造成死亡的直接原因。

（4）从火灾区域和场所分布、起火时间等分析，火灾特点为“农村地区”“群租房”“夜间火灾”和“电气火灾”，是当前火灾防控的工作重点和薄弱环节。农村空置房屋改造后出租，用电量增加，存在潜在火灾因素，吊顶内线路使用铁钉敷设，安装不规范，遗留先天性火灾隐患，导致火灾发生。

预防对策

（1）要研判火灾规律，把握火灾防控主动权。近几年“小火亡人”火灾，集中在“城中村”“群租房”村民住宅一些规模较小场所，这类场所是消防监管工作最薄弱的地方，乡镇、街道、社区和居民、村民委员会要做好宣传教育，剖析火灾原因特点，发现问题，及时处理。

（2）要加强消防分级管理，完善监督检查机制。要充分发挥派出所和社区民警的作用，落实消防监督检查职责，加强对乡镇街道和社区居民委员会的监督指导，定期对出租屋、群租房等开展检查，消除隐患。

（3）要加快各类消防队伍建设，提高灭火救人应急能力。在公安消防站数量有限的情况下，要加快民办、企业消防队伍建设，通过配备车辆装备、人员，定期进行灭火演练，建强民办、企业消防队。发生火灾后，就近的民办、企业消防队首先到场进行灭火救人，形成有序的区域应急体系，最大限度地减少亡人事故。

（4）要提高全社会对建筑电气火灾的认识，有效遏止电气火灾的多发势头。电气火灾突发性强、隐蔽性强，数量多、损失大。

电气火灾防范应把好“五关”，一是设计关。电线施工设计要留有预期，选准选好电气参数，电线类型应根据使用场所来选择，选择截面应根据设计计算来确定；二是施工关，线路施工，必须由具有合格资格的人员进行，做到持证上岗；三是改造关。对不符合用电量需求或超出使用年限的线路，要及时更换，完全避免因电气线路老化等引发火灾；四是监督关，监督单位要担当履责，检查中，对隐蔽工程的检查，难度大，可以使用先进的仪器进行检查，不达标的，责令停止使用，对于出租屋用电，可由供电部门对住户的用电进行适当限制；五是宣传关。根据事故调查“四不放过”原则，针对受灾户各自不同的特点，利用“火灾调查” 帮助受灾户查明原因、分析危害、吸取教训，进而对社会起到“震撼灵魂引以为鉴”的作用，有效增强“火灾宣传”的说服力、感染力和震撼力。