信访视野中的医疗纠纷及其分类化解机制*

李京辉，张 力

(1 泰州市人民医院医务处，江苏 泰州 225300，907237274@qq.com；2山西大学政治与公共管理学院，山西 太原 030006)

近年来，恶性伤医事件不断出现，严重影响了社会的和谐和医疗卫生事业的发展。因此，作为社会治理的焦点之一，医疗纠纷不仅引起了各级政府和普通民众的广泛关注，也进入了学者们的研究视域。学界对医疗纠纷的研究多是从宏观上归纳分析其产生的原因，并对医疗纠纷的不同解决渠道进行原则上优劣势的比较分析，将希望寄托于并不成熟的“第三方”通道。实际上，有大量的医疗纠纷是患方通过向卫生行政部门投诉，即通过“信访”渠道加以解决的，而学界却对此现象缺乏足够和深入地分析。本文立足于我国实际，在归纳医疗纠纷生成原因的基础上，从信访角度对医疗纠纷的分类化解作一探讨。

1 医疗纠纷类信访案件的分类及特点

1.1 医疗纠纷的生成与信访救济

随着现代医学的进步，人类对生命、疾病的认知有了新的探索与发现。但随着新的疾病种类不断出现，人们却对这些疾病束手无策。我们在对科学技术、工具理性给予过高的期盼的同时，拥有先进诊断设备的医院以及掌握现代医疗技术的医生也培养出了过度的自信。社会和医方对这种医疗自信的表达又必然会使治疗无效或效果不明显的患者产生这样的疑虑：医生是否没有尽力？医院是否存在失误？事实上，近半个世纪以来，医疗纠纷不仅多发于发展中国家，同样也多发于像美国、英国、德国、日本这样的发达国家[1]。 这一现象恰恰说明了仅仅作为科学的医学其作用是有限的，对现代医学不恰当的定位成为医疗纠纷激增的现实背景。

严酷的现实不断提醒着我们：人类生命的无限复杂性与人类认识能力的相对有限性是一对永恒的矛盾。对现代医学过高的期盼与残酷的现实之间存在着较大的差距，如果说这只为医患纠纷埋下隐患的话，那么，激活这一隐患的直接原因则是患者自我价值的张扬和自我主体意识的增强[2]。法律观念和权利意识使人们树立起权利神圣的理念：然而法律赋予患者各种权利，但医院则是义务的承担者。如果在治疗疾病的过程中，患方的权利不能实现，那么就必须为权利而战，这样才能促进和实现社会的公平和正义。社会法律观念和权利意识的兴起以及医事法律的完善，不仅没能改善和保护医患关系，却更倾向于双方关系进一步对立[3]。

目前，我国医疗纠纷的解决方式主要有四种：一是医院与患者直接协商；二是由卫生行政部门主导下的行政调解；三是走司法程序，包括诉讼和法院调解；四是第三方调解，如仲裁和人民调解，还包括一些商业组织主导的调解。这些解决纠纷的方式各有其适用的条件和利弊，如协商方式直接高效，但患者处于信息弱势、协商结果随意性大；诉讼方式最权威，但成本较大；卫生行政部门主持的行政调解公正性普遍受人怀疑；商业组织主持的调解公益性不足；其他社会组织主持的调解则“可能会受到资金、专业人员、权威性等方面的限制，后续发展乏力”[4]等。这些分析虽然正确，但是却忽略了一个事实，那就是当医患矛盾出现时，患方由于医疗专业知识的不足并不能准确地判断形势，一般情况下都会直接向医院的行政管理部门投诉并与之协商，当其诉求无法实现、要求无法满足时，他们也不会轻易地直接向法院起诉，而是会选择更为简便和经济的途径：向卫生行政机关投诉并寻求帮助，也就是本文所说的“信访”通道。

所谓“信访”，既指一种行为，又指一种制度。根据我国2005年《信访条例》第二条之规定，信访是指“公民、法人或者其他组织采用书信、电子邮件、传真、电话、走访等形式，向各级人民政府、县级以上人民政府工作部门反映情况，提出建议、意见或者投诉请求，依法由有关行政机关处理的活动”。作为一种行政救济制度，信访是极具中国特色的制度安排，其正式起源于1951年国务院(当时称为政务院)颁布的《关于处理人民来信和接见人民工作的决定》，“信访制度设立的初衷是倾听人民的呼声，处理人民意见、建议和申诉，以鼓励人民积极参与新的政权，克服‘官僚主义’。但是，任何制度的运作与其产生的最初动机并不一致，信访制度随后演变为一种权利救济手段”[5]。虽然《信访条例》第一条将信访制度的功能定位为“保持各级人民政府同人民群众的密切联系”，但这项制度的基本功能和目的已从政治动员转变为权利救济。可以说，这项制度从其诞生以来就成为广大民众向各级政府提出批评建议、陈诉苦情和寻求救济的重要通道，在社会治理过程中发挥着重要作用。在我国，由于公立医院占到了医院的绝大多数，“人民医院”的观念深入人心，当患者到公立医院就诊发生纠纷时，自然就会想到向“政府”，具体来说就是向卫生行政部门投诉以寻求帮助，讨要“说法”。因此，医疗纠纷发生后首先会涌入卫生行政部门，经卫生行政部门“初审”后，再根据具体情况将纠纷引入不同的解决通道。

1.2 医疗纠纷的分类及其特点

从医疗机构诊疗的角度来看，可将医疗纠纷分成医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷两大类。前者是指由于医务人员在诊疗过程中的过失而引起的医疗纠纷，包括医疗事故和医疗差错，医疗事故必须达到《医疗事故处理条例》所规定的条件，而医疗差错则是指医务人员确有过失，但经及时纠正，未给患者造成严重后果，即没有达到事故的标准。非医疗过失纠纷则是指医方在诊疗过程中虽然没有过失，但是由于医疗上的原因或医疗以外的其他原因而导致病员遭受不良后果，主要包括医疗意外、并发症、病情的自然转归等几种情况。

当患方与医方发生纠纷，通过直接沟通协商无法达成一致意见时，大多情况下都会通过向医疗机构所属的卫生行政部门进行投诉或上访，以寻求救济和帮助。为了更好地解决纠纷，卫生行政部门首先要对纠纷进行初步的判断和分类。从信访的角度来看，则可以把医疗纠纷简单地分为患方有理型和患方无理型。

这里所谓患方有理型和患方无理型的分类并不是针对纠纷处理的结果而言的，而是针对纠纷处理的启动。医患纠纷作为一种冲突，起因就是双方对医疗服务的认知产生分歧，孰是孰非往往各执一词，无法达成一致。通常医方认为患方是无理取闹的，患方则认为医方是推脱责任。医疗纠纷不同于一般的纠纷，不仅涉及法律问题，还涉及医学问题，卫生行政部门的公务人员既非法律专家也非医疗专家，是不能仅凭行政权力对医疗纠纷作出结论性的裁决的，而只能从中立者的角度对纠纷作一个初步的评判：患方是不是有理由怀疑医疗服务存在失误或者瑕疵，因而向卫生行政部门提出申诉、寻求帮助。卫生行政部门根据经验可以判断出患方确有委屈还是无理取闹。至于纠纷处理的结论，则只能交给法律专家、医学专家去评判。因而，从信访角度对医疗纠纷作出患方有理或无理的分类，只是处理纠纷的起点而非终点。

1.2.1 患方有理型。

所谓患方有理型是指在医疗纠纷中患方认为医方存在过错，侵犯了患者的权益，需要通过信访来维护自身的合法权益。

但是，许多复杂的医患纠纷需要专家经过专业地调查研究才能判定孰是孰非。因此，患方有理型又可进一步分为两类：明显有理型和非明显有理型。前者是指医方有明显的过错，给患方造成了明显的伤害，过错与伤害之间有必然的因果关系。更为明显的特征是医方的过错仅凭常识即可判断。引起这类医疗纠纷的原因一部分是医疗事故(当然，医疗事故最终需要经过法定程序认定)和医疗差错，还有一部分是非医疗事故，如由于医院服务态度不好引起的纠纷；由医院的非医疗设备给患方造成伤害；由于医方管理有瑕疵给患方造成损失等。在我国的医疗纠纷中，真正属于医疗事故或者医疗过失的只占10%～20%，约40%左右的纠纷属于医疗无过错，其他则属于对医疗过程不理解和对服务态度不满意等问题。而“非明显有理型”是指纠纷具有一定的复杂性，需要专业人士作出判断。经过专业调查研究，最后的结论有可能是医方确实存在过错，也可能医方没有过错。无论哪种情况，患方由于专业知识的局限、信息的不对称以及医疗过程中相对的弱势地位，因而要保证他们的信访权利。笔者将这部分医疗纠纷也归入患方有理型，之所以这样归类，是为了更好地促进医方提高服务技术和水平，更好地保障患者的合法权益。总之，无论是明显有理还是非明显有理都是从信访的角度而言的。

1.2.2 患方无理型。

患方无理型是指在医疗纠纷中，患方的目的并不是维护自己受损的权益，其诉求明显不合法、不合理。主要有两种表现类型：要挟型和偏执型。要挟型是指患方抓住医院的一点小过失而提出过分的要求，多数是为了经济利益而无理取闹、漫天要价，甚至不惜采用违法手段，也就是所谓的“医闹”。偏执型不同于要挟型，患方一般不是为了贪图利益而要挟医疗机构，而是人格或思维方式有明显缺陷，要求医方承担不应承担的义务。

2 医疗纠纷的分类治理

学界基本达成共识：医疗纠纷的法律性质属于民事纠纷[6]。其解决的方式和结果应该由医患双方在平等、自愿的基础上作出选择。当医疗纠纷发生，患方向卫生行政部门进行信访投诉时，除非医患双方协议选择行政调解，卫生行政机关不能行使行政权直接对双方的权益作出行政处理，而只能起一个协调、监督的作用。卫生行政机关在接到医疗纠纷当事人上访的案件时，首先需要做的就是核实情况，继而对上访案件进行初步的分类，以确定下一步解决的方案。初步接触上访案件应坚持“有理推定原则”，要尊重患方的信访权利。如果一开始就草率将患方定性为无理上访，一是容易激起患方不良情绪，二是不利于进一步倾听患方的诉求，最终都不会合理、有效地解决医患纠纷，甚至丧失卫生行政机关的公信力。

毫无疑问，卫生行政机关对医患纠纷的分类带有一定的主观性，但是，纠纷的处理本身就是一个主观活动，是一个客观现实对主观认识的检验过程，但是，离开了人，这一检验过程是不可能自动完成的，更何况，大量的医患纠纷只是涉及医患双方情绪与态度等主观感受。因而医患纠纷的分类处理是不可能完全排除人的主观性的。对医患纠纷做初步的分类是为了有针对性地提出解决方案。因而，分类之后就进入了纠纷的解决阶段。

2.1 患方有理型医疗纠纷的治理

对于患方有理型纠纷，卫生行政机关应该站在中立的立场，坚决维护患者的合法权益，不能因为医疗机构是其下属单位而有所偏袒。应当本着对患者负责、对下属医院负责的态度，要求有关机构提供或调查事情的真相(包括进行医疗事故鉴定)，督促医院尽快拿出一个合理、合法的解决方案。

根据《医疗事故处理条例》的规定，卫生行政机关对被定性为医疗事故的纠纷进行行政调解。对于那些未构成医疗事故的其他纠纷，卫生行政机关也应做好协调工作，在这个过程中，一定要同医院一起做好权利受损害的患方的精神抚慰工作。在很多情况下，引起患者对医院不满情绪的主要原因是医院的服务态度。真诚的赔礼道歉可能比冷冰冰的金钱赔偿更有效果和意义。

当然，确实需要通过司法渠道解决纠纷的，要积极促成案件移交司法机关。卫生行政部门和医院都要抛弃传统落后观念，即认为“打官司”是不光彩的事情，积极、全方位配合。

2.2 患方无理型医疗纠纷的治理

对于患方无理型纠纷，对于那些纠缠、闹事的当事人首先要跟他们讲道理、讲政策，晓之以理、动之以情。如果仍不能解决问题，要及时推进案件进入司法程序。对于那些公然破坏医疗和办公秩序的行为，要坚决予以制止，对违法行为，要通过公安机关给予相应的处罚。对于偏执型的纠纷当事人，要安排心理医生与之沟通，不能激化他们的情绪，应尽量帮助当事人认清真实情况，调整自己心理情绪。

当然，医疗纠纷的分类治理只是一个工作思路，在具体的实践中情况要复杂得多。这就需要我们在实际工作中灵活处理，做到原则性与灵活性的有机结合。有些医院抽调一些既懂医疗又懂法律与政策，又有较好的沟通能力和技巧的人员成立了专门的“沟通办公室”，在实际工作中发挥了很好的作用，值得推广。

3 医疗纠纷分类治理的相关制度建设

3.1 医疗纠纷化解的考评制度

经过上访的医疗纠纷，其最终的化解是在卫生行政部门的协调和监督下，由医院与患方协商解决的，解决的效果也需要卫生行政部门对其进行评价，作为医院考核的一项重要内容。当然，针对不同类型的医疗纠纷应当制定不同的考核评价指标。针对患方有理型的医疗纠纷，患方往往是权利受到侵害，上访的目的就是权利救济，纠纷最终化解的效果怎样，要看患方在权利被救济的过程与结果是否公平与公正；针对患方无理型纠纷，既不能无所顾忌地激化矛盾，也不能追求无意义的效率，对无理要求做出无原则地退让。当医患双方矛盾化解后，医院应对该纠纷进行进一步地分析，查找工作中的失误，总结经验和教训，最终形成书面资料，归档备案。还应对涉事的工作人员进行处理，对有责任者予以追究，对有贡献者予以表彰。

3.2 医疗纠纷的预防制度

在医疗纠纷的产生、化解过程中不可避免地要浪费一定的社会资源，因此，从源头上优化医疗环境并尽量预防纠纷的产生，可能更具有积极的社会意义。笔者以为，预防医患纠纷应该从以下几个方面入手。首先，提高医务人员的“仁心”与“仁术”，增强医疗机构的服务意识是避免医疗纠纷的根本之路。第二，加强对医务人员沟通能力的培训。医务人员要有基本的常识和能力以应对情绪不稳定的患者，提高沟通技巧。第三，建议各级医疗机构成立专门的沟通科室或部门，及时发现问题并及时处理，要尽力帮助患者，缓解其焦虑、恐慌等不良情绪，争取将医患矛盾消灭在萌芽状态。同时，与媒体进行沟通，防止新闻媒体对医疗纠纷做出片面、不实的报道。最后，加快医疗体制改革的步伐，加大政府对医疗的财政投入，丰富医疗保险的种类和保障能力，探索多元化的医疗纠纷解决机制，使医生安心救治、患者放心就诊，医患双方以及社会各界共同营造一个温馨、和谐的医疗大环境。

〔参考文献〕

[1] 侯怀霞.医患纠纷“多发”与“激化”的原因二元论[J].苏州大学学报(社会科学版)，2015，36(2)：43-48.

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[3] 孙国良，刘艳萍.医患关系：法律的局限与信任的重建[J].医学与哲学，2013，34(3A):79-80.

[4] 常健，殷向杰.近十五年来国内医患纠纷及其化解研究[J].天津师范大学学报(社会科学版)，2014(2)：67-71.

[5] 朱最新，朱孔武.权利的迷思：法秩序中的信访制度[J].法商研究，2006(2)：78-84

[6] 阎向阳，靳建平.论法律视野中医患关系的性质[J].中国医院管理，2014，34(12):65-66.