类风关用药7注意

□天津医科大学总医院骨科教授 高家骏

类风湿性关节炎（简称类风关）中医素有“顽痹”“白虎历节”之称，其痛彻骨，状如“虎咬”，病程缠绵难愈，致残率高，被世界卫生组织列为疑难重症。但类风关绝非无药可治，而夏季正是治疗的最好时机。

“联合作战”效用大

治疗类风关的药物有四大类，即非甾体抗炎药、病情缓解药、糖皮质激素和生物制剂，尚无任何一类药物单独应用能治好类风关。治病如同打仗，也讲联合作战。针对类风关具有类似局限性恶性肿瘤的增生性和破坏性生物习性，必须效仿恶性肿瘤的治疗方法，尽早采用既能迅速改善症状，又能有效遏制病情进展的联合治疗，从不同药物作用机制上协同发挥作用。一般常用一种非甾体抗炎药和一种或多种病情缓解药联合治疗。

滥用激素害无穷

大约40%～60%的类风湿患者正在应用或曾用过激素，由于都可收到药到痛除之效，往往视之为“救命稻草”而长期滥用。殊不知激素既不能治愈，也不能阻止关节进行性破坏，长期滥用的毒副作用及引起的医源性疾病，甚至要比类风关本身更为严重。如可导致食欲亢进、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛症、痤疮、水肿、高血压、糖尿病、月经紊乱、肾上腺皮质机能低下和股骨头坏死等。

激素具有强大的抗炎、抗免疫、抗毒素和抗休克作用，能缓解疼痛、控制病情、改善生存质量。但应用激素要有严格的指征，主要用于急性发作期伴有高热、多关节肿痛、多脏器损害、出现并发症而用其他药物无法控制者。合理应用利大于弊，该出手时就出手。其用药原则是，如小剂量有效就不用大剂量，能用短疗程就不长期应用，能口服就不注射。长期大剂量应用起效后应及时缓慢撤停。

生物制剂非“神药”

肿瘤坏死因子是类风湿发病的罪魁祸首，它能破坏人体的免疫系统，造成炎症反应和组织损伤。肿瘤坏死因子需要与体内正常细胞的某个部位结合，才能产生破坏作用。而以恩利（依那西普）为代表的全球第一个、以肿瘤坏死因子为标靶的生物制剂，可以在两者之间“插上一杠子”，阻碍它们“亲密接触”，也就阻止了疾病的发生。其不仅能持续有效地缓解症状，甚至可以在类风湿早期阻止病情进展。

但生物制剂并非“神药”，还需配合一些传统的免疫抑制剂联合应用，才能收到良好疗效。荷兰学者研究表明，在其他药物治疗基础上，坚持应用生物制剂5年，近20%患者即使停用全部药物，仍未发现任何复发迹象，能像正常人一样生活。

两种止痛药不能同时服

所谓止痛药即非甾体抗炎药。常用的有消炎痛、布洛芬、扶他林、莫比可和西乐葆等。这类药是通过抑制前列腺素合成，起到抗炎作用的。虽然起效快，止痛效果好，但疗效不持久，不能抑制免疫性炎症和阻止病情进展，必须与病情缓解药联合应用，才能收到应有的疗效。有的类风湿患者吃了一种止痛药无效，就擅自另加一种止痛药。这种联合用药不仅不增效，还徒增胃肠道的毒副作用。

正确的方法是，如果足量服用止痛药，3～4周后仍无效，则换另一种，而不是再加服另一种止痛药！另外，类风湿患者多在午夜12点到凌晨2点疼痛较重，早晨止痛药可酌减，晚间再加服1次。

频繁换药要不得

临床上常可看到一些患者，几乎吃遍了治疗类风关的药物，却越吃越痛，越吃越重，甚至落得终生致残畸形。究其原因就是急于求成，频繁换药。

其实治疗类风关的所有药物，无不起效慢疗程长。最快的消炎痛、布洛芬等非甾体抗炎药也要足量服用3～4周，病情缓解药中的甲氨碟呤要连用4～6个月，环磷酰胺疗程在3～6个月至1年以上，硫唑嘌呤疗程在3～12个月，维持量要用2～3年。金制剂中的硫代苹果酸金钠，国外有用维持量至终身者。

另外，治疗类风关药物的有效率，随用药时间的延长而增加。如柳氮磺胺吡啶服药的有效率，半年为71%，1年为85%，2年为90%。显然，心急吃不了热豆腐，治疗类风关打不了“短、平、快”，必须要打持久战。

见好就收或“死灰复燃”

类风湿急性期病程在2～6个月至1年左右，若治疗得当可完全控制1～3年以上或治愈。如治疗不当或不彻底，大多数患者在3～6个月内又会急性发作、加重、恶化。类风湿的发病特点是急性活动期和静止期反复交替出现，每个周期持续数周至数月。当进入静止期关节肿痛眀显减轻或缓解，血沉也降低或正常，切勿被假象蒙蔽，如不巩固治疗，见好就收，就会“死灰复燃”。

另外，在类风湿急性活动期，关节肿痛剧烈，血沉持续升高，还要调整药物或加大剂量，打好攻坚战。力争在较短的时间内，使急性活动期逆转为静止期，以阻止或延缓骨质破坏的进展。显然，治病如同打仗，“宜将剩勇追穷寇，不可沽名学霸王”。

中药也能治顽疾

其实与西药相比，中药起效并不慢，甚至比西药快，且可标本兼治，毒副作用少，长期应用多能耐受，疗效显著，且有许多治愈病例的报道。如冯氏用类风湿I号汤剂，治疗各期类风关100例，治愈76例，愈显率高达90%。中国中医研究院北京广安门医院曹氏，采用中药内外兼治疗法，治疗晚期类风关43例，显效率为51.15%，总有效率为90.7%。

由于类风关具有恶性肿瘤的增生性和破坏性生物习性，单一药物治疗缓解率很低，故宜效仿治疗恶性肿瘤的联合用药。对久治无效的晚期重症类风关患者，建议采用中药内外兼治疗法。内服具有显著补肾、活血、养血、祛风、化淤的神凤丹和通痹丹；并在关节肿痛部位外敷磁药贴，其内含的SOD、LD等多种生物活性酶，能促使病变的组织细胞发生逆转，兼以磁疗的矢量效应、阈值效应等，能够调节免疫功能，增强抵抗力，改善血液循环，阻止骨质破坏，促进组织修复。

内外兼治使药效殊途同归，药力叠加，多可制服这等顽疾，疗效较西药显著为佳。早期患者可获临床治愈之效，久治无效的中晚期患者多可获病情缓解之效。

更 正

本刊2018年6期《脑血栓与脑栓塞不是一种病》一文中，总结脑栓塞临床症状时说其“很少有昏迷出现”。此说法是编辑参考其他资料后添加其中的。出刊后，作者金永寿教授来函指出，根据有关神经科的专业材料：脑血管意外的疾病中，出现昏迷最多的是脑出血，其次是脑栓塞及脑血栓。因为脑栓塞是栓子突然栓塞脑血管，所以症状多急起，有半数病人存在意识障碍，因此出现昏迷的可能性比脑血栓的大，并非“很少有昏迷出现”。

感谢金永寿教授的指正。特此更正，并向金永寿教授和广大读者表示诚挚的歉意。