妇科肿瘤手术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及预防措施研究进展

伍华玲，何慧仪，胡璐萍，鲍 舒

（广州医科大学附属广州市第一人民医院，广东 广州 510180）

深静脉血栓的形成是妇科肿瘤术后患者严重并发症之一，栓子脱落后导致的肺栓塞可直接威胁患者生命。任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的因素均易导致VTE的发生。研究表明，DVT已成为妇科肿瘤手术后30天内的首要致死原因，然而做好术后预防措施，DVT及PE的相对风险将均可降低一半以上。因此，DVT的发生应以预防为主，做到早预防、早发现、早诊断、早治疗，不仅能避免或减少医疗纠纷的发生，而且能改善患者预后、提高患者的生活质量，现就有关妇科肿瘤手术后并发下肢静脉血栓相关研究进展综述如下。

1 DVT的早期诊断

虽说静脉造影（VG）是DVT的确诊金标准，但由于其有创性并不推荐作为临床一线检查手段。除了VG，还有多层螺旋CT静脉造影、磁共振血管成像及放射性核素检查等检查，但也由于价格昂贵、基层医院没有设备等原因，不能成为首选检查。目前DVT的诊断主要采取双下肢超声检查，当患者出现DVT的特征表现：下肢疼痛、肿胀、发麻，活动后加重，抬高患肢可减轻，部分患者可出现股三角区或小腿有明显压痛、广泛性浅静脉怒张、皮温升高、皮肤色泽改变、Homan征阳性、活动受限。具备上述5项中的2项或2项以上典型症状的患者，经彩色多普勒超声显示静脉主干阻塞或狭窄，血管腔内充盈缺损，管腔增宽，加压后管腔不能压瘪即可确诊。然而临床上也有部分患者是不具备典型临床症状，仅仅依靠临床表现可能造成患者术后DVT的漏诊，致使患者错失最佳治疗时机。

随着科学发展的进步，有望找到对DVT诊断具高特异性、高灵敏度的生物标志物。目前除了结合患者临床表现、静脉彩超检查，还可以结合以下血清学标志物检查以提高DVT的确诊率，如：D-二聚体（d-dimer，D-D）、C反应蛋白（CRP）、纤维蛋白原（fibrinogen,Fg）、P-选择素（P-selectin）、同型半胱氨酸、血栓弹力图（thromboela-stogram,TEG）等[1]。临床上常应用D-二聚体与纤维蛋白原的比值（D/F）来进行静脉血栓的诊断，在VTE诊断中的准确性顺序为D/F＞D-D＞CRP＞Fg[2-3]。另外亚甲基四氢还原酶（MTHFR）是同型半胱氨酸代谢途径中的关键酶，其基因突变可能导致血管舒缩因子平衡紊乱，导致DVT的形成，MTHFR TT基因型不是影响深静脉血栓形成的独立危险因子，但钟永红等研究显示[4]，血浆高Hcy水平是原发性下肢深静脉血栓形成的危险因素。对于MTHFR基因型与血栓形成危险性问题进一步研究，将开辟临床上应用维生素预防与治疗静脉血栓的新方法。

2 DVT的预防

几乎所有的妇科肿瘤术后患者都是DVT形成的高危人群，要做好预防，医护人员应对DVT的临床症状、体征具有高度警惕，掌握发病机理和预防措施。然而研究显示临床医生对围手术期患者VTE预防指南的遵守仍较差，仍需要提高意识。

2.1 宣教及指导

入院后应给予相应的心理指导工作，讲解DVT的病因、常见症状与后果。术前健康教育尤为重要，需取得患者的重视并主动配合预防，告知术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法并取得患者与家属的积极配合；建议患者以低盐低脂、高营养、高维生素的易消化食物为主，保持每天正常饮水量，避免大便干结，影响静脉回流。

2.2 围手术预防措施

2.2.1 术前评估

术前进行全面、详细、系统的检查，了解并评估患者各项生理指征及凝血状况。为及时发现DVT高危风险患者，建议所有入院拟行手术的患者进行Caprini模型进行VTE风险评估，根据不同的评分结果提出抗凝建议，对于VTE评分2～3分患者建议给予间歇性气囊加压装置预防DVT形成，评分＞3的无抗凝治疗禁忌症的患者除了机械物理性预防外还应在住院期间给予进行预防性抗凝治疗。

2.2.2 术中预防

术中手术操作者操作应轻柔，减少组织损伤和血管的挤压、挫伤，彻底止血，慎用止血药；对于需要输血的患者输入新鲜血或成分血液避免输库存全血，同时积极输液，降低血液黏稠度。尽可能缩短手术时长，固定患者的束缚带不能过紧，以4 cm厚沙袋垫高患者足关节，便于其静脉回流。

2.2.3 术后预防

术后密切观察患者临床症状与监测凝血功能，观察切口部位出血情况或局部有无血肿，鼓励多做深呼吸、翻身，预防压疮、肺部感染和泌尿系感染等，保持大便通畅；患者的术后开始床上活动的时间晚、手术时间＞2.5 h、中出血量＞400 mL等均可增加患者术后DVT的发生率[5]。术后应密切观察与监测患者生命体征、凝血功能、D二聚体等血清学指标，必要时行双下肢静脉彩超检查。鼓励多做深呼吸、翻身、保持大便通畅，尽早下床活动，恢复肌肉泵注功能，帮助下肢血流回流，从而降低血栓形成的风险；主动或被动屈趾、踝、膝关节或按摩下肢，促进血液循环，以避免下肢血流淤滞。尽量避免下肢输液，同时避免静脉输入高渗液体、刺激性药物等，长期治疗的患者可选择静脉留置针，减少穿刺次数，操作过程中要保持严格无菌，防止静脉炎的发生。

2.2.4 机械物理性预防

对于DVT的预防，因从术前开始，术前高危患者提倡在整个治疗过程中可穿弹力袜，指南示手术后使用弹力长筒袜患者DVT的发生比例比未使用的患者68%，而更有学者研究显示过膝的弹力袜在预防DVT形成中优于膝下弹力袜。机械加压装置，包括足底静脉泵和间歇充气加压装置，因其通过给予足底或下肢静脉形成压迫，促进下肢静脉血液回流，从而减少DVT的发生。

2.2.5 药物预防护理

预防DVT的药物包括有普通肝素、阿司匹林、低分子肝素、达雷沙班等[5]，而研究显示LMWH与普通肝素比较，因其具生物利用度高、半衰期长、不良反应少、临床效应可预测性等多个优点而广泛应用于临床术后DVT的预防，相对于普通肝素能显著降低静脉血栓发病率，但是否能降低出血风险仍需进一步研究。建议行恶性肿瘤手术的患者，可在术前开始给予药物预防，考虑到出血风险，目前推荐术前12 h给药，给予2000 IU或4000 IU皮下注射，1次/d；而对于高危患者特别是合并恶性肿瘤的患者，建议术前12 h开始给药，需要更大剂量的低分子肝素；建议术后6～12 h预防性使用低分子肝素，持续用药7～10 d，用药期间应密切监测患者有无出现抗凝并发症。而术后有静脉血栓病史、残余病灶的患者，应考虑使用低分子肝素4周，定期检测有无抗凝并发症[6]。

综上所述，预防术后DVT发生应引起越来越多外科医生的重视。妇科肿瘤术后发生DVT的因素多种多种，临床医生应意识到患者的高危因素，术后可采取多种早期诊断的方法，做到早期发现并早期预防妇科肿瘤术后患者DVT的发生。DVT的预防不仅是靠药物，而且还需从术前、术中、术后多方面的结合，才能减少术后并发症给患者及家属带来的痛苦和医疗费用。但目前仍有许多问题需要进一步探索、解决，如DVT的早期诊断缺乏特异性的指标、如何对无症状早期DVT患者进行诊断、高危患者是否该给予预防性抗凝治疗、术后多久开始接受抗凝治疗、抗凝疗效评估等缺乏相关的诊疗规范，这些都将成为临床进一步研究探索的重点。

[1] 王伟丽.妇科疾病术后并发深静脉血栓形成的危险因素以及预后分析[J].中国高等医学教育,2017,04(11):129+144.

[2] 杨银芳,李燕平.D-二聚体检测在静脉血栓栓塞症诊断中的应用[J].国际检验医学杂志,2014,(13):1758-1760.

[3] 朱晓琼,王 强,薛 冰,等.炎症因子在危重病人急性深静脉血栓形成和转归中的作用分析[J].国际医药卫生导报，2016,22(11):1522-1524.

[4] 郑永红,陈 群,朱德晓,等.血浆同型半胱胺酸水平和5,10-亚甲基四氢叶酸还原酶基因多态性与原发性下肢深静脉血栓形成的相关性研究[J].中国循环杂志,2014,29(3):209-212.

[5] 孙启建,尹 笋.妇科肿瘤围手术期并发血栓性疾病30例的临床分析[J].实用癌症杂志,2016,02(16):330-333.