代谢综合征对冠状动脉旁路移植术后患者出血及院内预后的影响

林丽珠，徐菲，敖虎山

1999年世界卫生组织（WHO）将代谢综合征（MetS）定义为一种涉及多种代谢异常、与心血管病紧密连结的疾病状态，主要包括肥胖、高血压、糖尿病或糖耐量异常、血脂异常[1]。冠状动脉旁路移植术（CABG）是常规的心脏外科手术之一，而MetS广泛存在于CABG患者。本研究旨在分析MetS对CABG后出血及院内预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2012-06至2012-09在阜外医院单纯施行CABG手术患者，总共542例，常规记录所有患者的一般术前状况。

1.2 代谢综合征的诊断

根据美国全国胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告（NCEP-ATP Ⅲ）[2]，具备以下5项危险因素中3项以上者可以诊断为MetS。（1）肥胖：体重指数（BMI）≥ 28.0 kg/m2；（2）高甘油三酯（TG）血症：TG≥150 mg/dl或接受相应的调脂治疗者；（3）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低值：男/女HDL-C＜40/50 mg/dl或者通过药物治疗者；（4）高血压：收缩压（SBP）/舒张压（DBP）≥130/85 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）及（或）已确诊高血压并治疗者；（5）高血糖：空腹血糖（FPG）≥110 mg/dl及（或）已确诊糖尿病并经药物治疗者。NCEP-ATP Ⅲ是以男性腰围≥102 cm，女性腰围≥88 cm作为MetS诊断的一个指标，但本文未对患者进行腰围的测量，因此我们采用中国肥胖问题工作组（WGOC）在预防和控制中国成人超重和肥胖中将BMI≥28.0 kg/m2作为肥胖的一个诊断标准代替腰围测量[3]。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法：所有患者术前肌注镇静催眠药和抗胆碱药。入室后局麻下穿刺左桡动脉持续监测动脉血压，麻醉诱导采用咪达唑仑、依托咪酯、舒芬太尼、罗库溴铵/顺式阿曲库铵，气管内插管顺利后行右颈内静脉穿刺置管术。术中麻醉维持采取静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉。

1.3.2 手术方法：胸部正中切口，锯开胸骨，使用专用胸骨牵开器和局部心肌固定器固定靶血管，切开冠状动脉，使用冠状动脉内分流栓创造吻合部位的无血手术野，保证吻合期间的远端血流灌注。采用乳内动脉、大隐静脉、桡动脉等作为血管移植物。

1.3.3 分组：参照NCEP-ATP Ⅲ MetS的诊断标准和WGOC中BMI≥28.0 kg/m2作为肥胖的一个诊断标准，将542例患者分为两组：MetS组（n=223）和无MetS组（n=319）。

1.3.4 数据采集

采集两组患者一般资料包括年龄、性别、BMI、高血压、高脂血症、糖尿病、慢性肾衰史、慢性肝病史、心肌梗死病史、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级≥Ⅲ级、术中、术后悬浮红细胞的使用率、术中、术后血浆输注率、体外循环使用率、体外循环转流时间、主动脉阻断时间、术中氨甲环酸使用率、术后ICU停留时间、术后住院时间、术后二次开胸探查止血发生率、术后死亡。统计术中、术后的悬浮红细胞输注量和术中、术后血浆输注量，统计术后24 h纵隔、心包和胸腔的引流量作为术后24 h出血量，统计术后纵隔、心包和胸腔引流管留置期间的所有引流量作为术后总出血量。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件处理数据。计量资料，服从正态分布采用均值±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数的t检验；不服从正态分布采用中位数和四分位数间距描述，组间比较采用两独立样本的非参数检验。计数资料，用百分率表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。术后24 h出血量和术后总出血量采用有序分类的方式进行分析，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料分析（表1）

MetS组的平均年龄（60.98±8.72）岁，女性65例（29.1%），无MetS组，平均年龄（61.11±9.07）岁，女性57例（17.9%）。与无MetS组比较， MetS组女性患者、BMI、糖尿病史和高血脂病史及高血压史的患者均较多，术中、术后悬浮红细胞使用率及血浆输注率、术后24 h出血量和总出血量均较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。其他指标的对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者术中、术后血浆和悬浮红细胞输注量的比较（表2）

与无MetS组比较，MetS组术中、术后血浆输注量为零的患者比例多，＞601 ml的患者比例少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者术后24 h出血量和术后总出血量的分析（表 3）

表3 两组术后24 h出血量和术后总出血量的分析结果[例（%）]

与无MetS组比较，术后24 h出血量0～500 ml的患者比例多，＞1 001 ml的患者比例少，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后总出血量在501 ml～1 000 ml区间内所占比例较高（P=0.005），MetS组患者术后总出血量在1 001 ml～2 000 ml区间内及＞2 001 ml所占比例较低（P=0.001，P=0.044）。

表1 两组患者一般资料比较[例（%）]

表2 两组患者术中、术后血浆和悬浮红细胞输注量的分析结果[例（%）]

3 讨论

随着社会经济和生活方式的改变，以肥胖和多种代谢异常为特征的MetS在全球范围的患病率逐年上升，已成为严重威胁着人类健康的主要公共卫生问题[4]，其临床特点是肥胖、血脂异常、高血糖和高血压多种代谢紊乱合并出现，可以对机体产生多种不同程度的危害，其临床结局主要是心血管疾病，尤其是冠心病（CHD）[5]。CABG是常规的心脏外科手术之一，而MetS广泛存在于CABG患者。有一项研究结果显示，5 304例的CABG患者中，其中有43%的患者合并MetS[6]。目前国内关于MetS对冠状动脉的影响研究比较多。在MetS发展为冠心病的过程中，有些因素可能起着催化的作用，譬如P-选择素[7]。冠心病患者合并MetS，其冠状动脉病变程度更为严重，病变累及的血管数更多[8,9]。然而MetS对CABG围手术期预后及术后出血的影响研究较少。

本研究结果显示，MetS对CABG后患者的悬浮红细胞使用率、悬浮红细胞使用率、体外循环使用率、体外循环转流时间和主动脉阻断时间没有影响，这与大多数研究结果是一致的[10，11]。两组患者术中氨甲环酸使用率的差异无统计学意义，术中、术后血浆输注率在两组间的差异具有统计学意义，且MetS组的术中、术后血浆零输注量所占比例明显高于无MetS组。关于CABG术中、术后血浆输注情况，两组间存在明显差异的原因可能是：（1）单因素分析显示无MetS组术后出血量相对比较多；（2）无MetS组体重轻，全身血容量少，术后出血对其生命征影响较为剧烈；（3）临床医生将血浆用于抗休克、补充血容量，血浆使用动机不合理。与男性相比，女性患者更容易发生MetS，这与大多数学者的研究结果也是一致的[10，12，13]，这可能与女性不喜爱运动而喜爱静坐和始终处于一种紧张的生活方式有一定的关系[14，15]。

通过本次研究发现，无MetS组的术后24 h出血量和术后总出血量明显高于MetS组（P＜0.001），进一步分析发现MetS组术后24 h出血量及术后总出血量在500 ml以内所占比例明显高于无MetS组，术后总出血量在501 ～1 000 ml所占比例明显高于无MetS组，MetS组术后24 h出血量＞1 000 ml所占比例明显低于无MetS组，MetS组术后总出血量在1 001 ～2 000 ml区间内及＞2 001 ml范围内所占比例低于无MetS组。说明MetS组术后24 h出血量和术后总出血量＞1 000 ml的发生率远低于无MetS组，在排除胸内活动性出血情况下，合并MetS患者CABG术后发生大量渗血的可能性低于无合并MetS患者。伊朗心血管病研究中心通过研究后提示非MetS组相比于MetS组更易于并发术后出血这一风险[13]。有研究也发现MetS能够减少CABG后24 h出血量，可能与MetS诱发机体促凝反应进而减少心脏术后出血有关系[16]。MetS与机体凝血功能状态是有一定相关性的，有学者通过对显微镜下观察血小板和纤维蛋白的形态发现MetS患者存在血小板的激活和纤维蛋白网的形成，促使机体处于高凝状态[17]。

综上所述，心脏手术术后出血难以避免，出血多，输血费用及并发症增加，进而影响患者的院内预后。但本次研究结果显示，虽然无MetS患者术后出血量明显高于MetS患者，血浆输注率和输注量高于MetS患者，但悬浮红细胞使用率、ICU停留时间、术后住院时间和院内死亡情况并不受影响，可能与病例数过少有一定的关系，特殊事件发生少，对统计结果有影响，下一步应该进一步增加观察例数，以期分析出最真实的结果。

[1]Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance(EGIR) [J] . Diabet Med, 1999, 16(5): 442-443.

[2]Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults, executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program(NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults(Adult Treatment Panel Ⅲ)[J]. JAMA, 2001, 285: 2486-2497.

[3]Zhou BF. Effect of body mass index on all-cause mortality and incidence of cardiovascular diseases-report for meta-analysis of prospective studies open optimal cut-off points of body mass index in Chinese adults[J]. Biomed Environ Sci, 2002, 15(3): 245-252.

[4]赵东, 郑峥. 代谢综合征(1)代谢综合征的研究进展(续前) [J]. 中国循环杂志, 2011, 26(1): 87-88. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614.2011. 01. 00 .

[5]Esteqhamati A, Hafezi-Nejad N, Sheikhbahaei S, et al. Risk of coronary heart disease associated with metabolic syndrome and its individual components in Iranian subjects: a matched cohort study[J].J Clin Lipidol, 2014, 8 (3): 279-286. DOI: 10. 1016/j. jacl. 2014. 02.002.

[6]Echahidi N, Pibarot P, Despres JP, et al. Metabolic syndrome increases operative mortality in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery[J]. J Am Coll Cardiol, 2007, 50(9): 843-851.

[7]李鹏, 郭新贵, 康维强, 等. 代谢综合征合并冠心病患者血浆P-选择素水平与胰岛素抵抗的关系[J]. 中国循环杂志, 2007, 22(1):9-12.

[8]张峻, 乔树宾, 杨国胜, 等. 冠心病合并代谢综合征患者脂联素水平与炎症因子及冠状动脉病变的关系[J]. 中国循环杂志, 2008,23(2): 102-105.

[9]高扬, 吕滨, 侯志辉, 等. 冠心病合并代谢综合征患者冠状动脉粥样硬化的特性[J]. 中华心血管病杂志, 2013, 41(11): 935-939. DOI:10. 3760/cma. j. issn. 0253-3758. 2013. 11. 009.

[10]Ao H, Xu F, Wang X, et al. Effects of metabolic syndrome with or without obesity on outcomes after coronary artery bypass graft. A cohort and 5-year study[J]. PLoS One, 2015, 10 (2): e0117671. DOI: 10.1371/journal. pone. 0117671.

[11]Swart MJ, De Jager WH, Kemp JT, et al. The effect of the metabolic syndrome on the risk and outcome of coronary artery bypass graft surgery[J]. Cardiovasc J Afr, 2012, 23 (7): 400-404. DOI: 10. 5830/CVJA-2012-055.

[12]Gitt A, Jannowitz C, Karoff M, et al. Treatment patterns and risk factor control in patients with and without metabolic syndrome in cardiac rehabilitation[J]. Vasc Health Risk Manag, 2012, 8: 265-274. DOI: 10.2147/VHRM. S28949.

[13]Ardeshiri M, Faritus Z, Ojaghi-Haghighi Z, et al. Impact of metabolic syndrome on mortality and morbidity after coronary artery bypass grafting surgery[J]. Res Cardiovasc Med, 2014, 3 (3): e20270. DOI: 10.5812/cardiovascmed. 20270.

[14]Xiao J, Shen C, Chu MJ, et al. Physical activity and sedentary behavior associated with components of metabolic syndrome among people in rural China[J]. PLoS One, 2016, 11 (1): e0147062. DOI: 10. 1371/journal. pone. 0147062.

[15]Ribeiro RP, Marziale MH, Martins JT, et al. Prevalence of metabolic syndrome among nursing personnel and its association with occupational stress, anxiety and depression[J]. Rev Lat Am Enfermagem, 2015, 23 (3): 435-440. DOI: 10. 1590/0104-1169. 0383.2573.

[16]Brouard M, JJ Jimenez, JL lribarren, et al. Metabolic syndrome and coronary artery bypass graft surgery[J]. Crit Care, 2011, 15(Suppl 1):P5. DOI: 10. 1186/cc9425.

[17]van Rooy MJ, Duim W, Ehlers R, et al. Platelet hyperactivity and fibrin clot structure in transient ischemic attack individuals in the presence of metabolic syndrome: a microscopy and thromboelastography study[J]. Cardiovasc Diabetol, 2015, 14: 86. DOI: 10. 1186/s12933-015-0249-5.