髋关节置换治疗系统性红斑狼疮髋关节炎的疗效分析

黎长坪

（湖南中医药高等专科学校附属第一医院，湖南 株洲 412000）

系统性红斑狼疮是一种严重的免疫系统疾病，多发于青年女性，累及多个重要脏器的炎症性结缔组织病，多数系统性红斑狼疮患者都会累及到骨骼、关节，造成关节炎，甚至坏死[1]。由于此类患者很大一部分较为年轻，这将严重影响患者的工作能力与生活质量，给社会和家庭带来较大的负担。采用人工置换术治疗髋关节骨性关节炎是终末期的主要方法，疗效确切[2]，但是对于红斑狼疮这种免疫系统紊乱导致的关节炎禁忌证较多，手术风险较大，围手术期处理较困难，后期并发症也较多。目前国内外在这方面的尝试还不多。本实验通过较长时间的病例回顾与随访分析髋关节置换术治疗红斑狼疮髋关节炎的中远期的疗效进行分析，为临床上提供更多的参考，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：已被确诊为红斑狼疮的患者，并已接受激素疗法；手术前系统性红斑狼疮活动指数评估低于10分；采用X线确诊合并有髋关节骨性关节炎的患者，并对髋关节炎进行Crowe法分型，通过泪滴线-头颈交接线间距与坐骨结节线-髂骨翼顶点线间距比值分型（CroweⅠ型，比值＜0.10，CroweⅡ型，比值为 0.10～0.15，CroweⅢ型比值为 0.16～0.20，Crowe Ⅳ型，比值＞0.20）。

排除标准：不适宜采取手术的患者；存在手术禁忌症的患者；后期随访中，资料不全的患者。

最终选取2012年1月～2017年6月本院确诊的系统性红斑狼疮合并髋关节炎的患者并获得随访的共28例，其中女24例，男4例，平均年龄（43.5±9.8）岁，Crowe分型结果为：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分别为10、12、4、2例。

随访时间2～3年；平均手术时间为（138.3±23.5）min，平均术中出血量为（544±102）ml，红斑狼疮病程为（8.2±2.9）年。

1.2 实验方法 围手术期：患者入院即使用激素进行抗免疫治疗，同时治疗骨质疏松。在有风湿内科参与的会诊后制定激素的用法用量。一般的方案为：口服波尼松5～10 mg/d，术前1天改为静脉滴注激素，即第1天静脉滴注氢化可的松50 mg，第2天手术当天静脉滴注氢化可的松100 mg，第3天（术后第1天）静脉滴注氢化可的松100 mg，第4天（术后第2天）静脉滴注氢化可的松50 mg，第5天（术后第3天）以后恢复为口服波尼松5～10 mg/d。采用广谱抗生素预防感染，方案为：术前1天开始用抗生素，术前1小时静脉滴注广谱抗生素，术后静脉滴注广谱抗生素4～7 d，一般可以在术后3～4 d后改为口服广谱抗生素。

手术方法：采取腰硬联合麻醉，髋关节后外侧切入。选择合适的假体（一般髋臼部分为生物型非骨水泥髋臼假体，股骨柄假体的材质需根据患者的骨质、年龄等情况选择，对于高龄伴有骨质疏松的患者宜选用骨水泥型股骨柄，年轻患者、无伴有骨质疏松的患者宜选用生物型非骨水泥股骨柄材质）。选择合适的假体后，根据髋臼发育的具体情况可以选择不同的方法重建髋臼，股骨近端接近正常发育状态的按照常规方法置换；若发现有股骨髓腔狭窄应适当扩髓，术中要避免骨折。

1.3 评价方法 采用Hariss评分法《中华医学会骨科学分会。骨关节炎诊治指南2007版》评价术后效果。通过计算术前、术后Hariss的差值评价该手术的临床效果。标准如下：差（＜0.25）；中（≤0.25～≤0.5）；良（＜0.5～≤0.75）；优（＞0.75）。优良率=（优数＋良数）/总例数×100%。

通过随访统计所有研究对象的术中的情况，并发症及不良反应的发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者状态比较 28例被选患者髋关节置换术前评估系统性红斑狼疮指数为（4.5±1.9）分，均低于10分，故所有患者术前均处于红斑狼疮的稳定期。围手术期及术后中短期内均无严重并发症。

2.2 治疗效果比较 按照上述方法，对不同的Crowe类型的患者进行术后优良率综合评定，见表1。

表1 不同分型术后优良率统计

对患者进行长期随访，不同Crowe类型的患者采用Hariss法进行髋关节术前、术后评分。在随访记录中发现，患者术后髋关节稳定性得到了提高，大部分都能独立缓慢行走，下肢畸形基本消失。中期后，X片检查结果显示，骸臼置换处都得到了良好的愈合，大部分无松动或感染。各种类型的髋关节炎在术后Hariss评分均得到了提高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 髋关节置换术前后不同分型的Hariss评分统计（±s）

表2 髋关节置换术前后不同分型的Hariss评分统计（±s）

P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 Crowe分型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型合计例数10 12 4 2 2 8术前55.3±3.8 49.6±2.1 42.2±5.7 39.6±4.5 44.2±4.1术后88.3±2.1 80.2±3.6 79.6±2.9 77.3±3.3 81.1±2.9

2.3 并发症与不良反应分析 统计所有患者的病例记录，共发生2例并发症，分别简述如下。

第1例，术后4天后出现泌尿系统感染，患者32岁，患者长期服用激素，加用广谱抗生素5 d后治愈泌尿系统感染，复查尿常规正常，术后第15天后拆线，伤口愈合良好。

第2例，患者术后状况良好，但55 d后红斑狼疮复发，狼疮肾炎，低蛋白血症，合并坠积性肺炎，情况危急，入院抢救，对症治疗后情况缓解。后转骨科行术后清创术。其余患者1～3年内无髋关节脱位、感染、骨折、神经损伤等并发症，其他检查无异常。

3 讨论

系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，其原因尚不明确，由于免疫系统紊乱导致受累多个重要脏器。在中国，系统性红斑狼疮多发于青年女性[3]，发病率约为0.07%，女性约是男性的7～10倍[4-5]。系统性红斑狼疮最常累及的器官为皮肤、关节、肾脏等。其中股骨头坏死在报道中的发生率较高，达到约三分之一。虽然具体的原因不是很明朗，但是可以确定的是和几个高危因素有着密切的关系，包括免疫复合物的沉淀、长期使用糖皮质激素，以及血管炎、血管栓塞等。随着系统性红斑狼疮早期诊断方法的改进和治疗水平的提高，其预后逐渐得到改善。据报道，目前2年的存活率约98%，10年约为93%。但遭累及的多个脏器及系统，患者免疫力低下导致的各种生活质量低下成为了患者最迫切改善的需求。尤其是累及到骨关节[6]，合并股骨头缺血性坏死导致严重髋关节病变[7]，使大量青年患者必须不得不离开工作岗位。又因为长期服用糖皮质激素，副作用多，手术风险大[8]。有文献报道对系统性红斑狼疮患者进行大手术后发现，并发症与死亡率分别为17%和7%，所以手术的死亡危险率为正常人群的6倍，主要原因在于病情的活动和严重感染[9-10]。所以，围手术期的处理与抗菌药物的使用需要更加注意。从本实验的结果中看，手术后偶有并发症，说明围手术期方案是较为合理的。

本实验结果中可以看出，各型的髋关节炎在手术后Harris评分都有显著的提高，整体有效率也达到了较为满意的水平。这与已有的国内外报道的结果类似[11-12]。本实验研究患者较少，随访的时间长度也有所欠缺，但患者治疗与随访过程中资料记录详实，从中可以得到一些启示：重视髋关节置换术在系统性红斑狼疮患者中的手术指征与禁忌证，重视围手术期的处理，抗菌药物的合理应用等，这些可以显著的提高患者的生活质量。

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