两种无张力疝修补手术治疗复发腹股沟疝的疗效比较

李 凯 许光中 王桐生 刘 晨 朱 斌

(首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科，北京 100038)

腹股沟疝是常见外科疾病，手术是目前有效的治疗方式，虽然经典疝修补手术逐渐规范，无张力疝修补术得到普及，术后复发率明显下降，但仍有小部分患者术后疝复发，原有解剖层次的破坏加大了再次手术的难度和风险，目前尚无规范化的复发疝手术操作规范和指南[1]。李金斯坦(Lichtenstein)手术是无张力疝修补术常用术式，也常用于复发性腹股沟疝的治疗；开放腹膜外腹股沟疝修补术(total extraperitioneal hernoirrhaphy，TEP)用于复发腹股沟疝治疗的研究不多，有关比较这两种术式治疗复发腹股沟疝的研究很少。本文通过回顾性研究，比较两种术式治疗复发腹股沟疝的临床效果，拟为复发腹股沟疝的治疗提供一些依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本研究病例来自首都医科大学附属北京世纪坛医院2008年1月至2014年6月就诊患者，原手术均为腹股沟疝行Bassini及李金斯坦等未破坏腹膜前间隙的开放手术。腹股沟疝的分型参考中华医学会外科分会疝和腹壁学组2004年制定的《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿)》[2]的分型标准，均是Ⅳ型。完成手术并配合随访者共48例，分为A(开放TEP)、B(李金斯坦术式)两组，其中A 组 25 例，B组23例。

1.2 手术情况

1.2.1 材料

A、B两组术式所使用的材料为聚丙烯材质的预裁式平片，根据手术需要选择8 cm×12 cm或者4.5 cm×10 cm型号，边缘进行适当裁剪，A组补片剪为椭圆形，B组补片在一侧剪成圆弧形，另一侧剪成上下两页。

1.2.2 围术期综合处理

对伴有各种内科疾病的患者，术前均正规治疗，争取术前达到相对好或稳定的状态，如血压、血糖的稳定等。必要时口服治疗前列腺增生的药物，减少排尿障碍发生。手术前一天常规给予小量导泻药物，促进排便1～2次。对高龄、合并糖尿病者，术前给予预防性抗生素一次；必要时置导尿管。手术选用持续硬膜外或者蛛网膜下腔麻醉。术后平卧休息，切口处沙袋压迫6～12 h，术后第一天常规给予开塞露等药物促进排气，手术后1周拆除缝线。整个围术期注意医患沟通，减轻患者压力。

1.2.3 术式

参加手术医师均为同组人员，以尽可能保障手术质量一致性。

A组：取下腹部正中切口，下缘到耻骨联合上2cm，依次切开皮肤、皮下组织和腹白线，然后牵开腹直肌及腹横筋膜，并钝性分离显露耻骨结节、髂耻束、耻骨梳韧带、腹壁下血管及精索，暴露腹膜前间隙。游离精索后分离疝囊，当疝囊较小易分离时，游离疝囊并将其内翻缝合纳入腹腔，当疝囊较大时，横断疝囊，近端结扎，远端旷置，将精索腹壁化，使其和下方紧贴之腹膜分开，然后将补片置于腹膜前间隙，充分覆盖耻骨肌孔，将展平补片，在耻骨梳韧带及腹直肌外缘缝合固定，逐层关闭切口。

B组：沿原手术切口或取腹股沟管切口，常规逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，充分游离腹外斜肌腱膜和精索，分离疝囊，游离较小的疝囊并将其内翻缝合纳入腹腔，当疝囊较大或粘连严重时，横断疝囊，近端结扎，远端旷置；原手术如放置补片则尽量取出，重新置补片，内侧和耻骨结节相重合1.5cm，下缘和腹股沟韧带连续缝合，上缘间断缝合于腹直肌鞘及腹内斜肌腱膜，外侧剪成上下两页可使精索穿行，两页部分重叠缝至腹股沟韧带，逐层关闭切口。

术中根据原手术补片不同情况进行处置，铺放平整而且不影响二次手术者可以不予清除，出现挛缩、扭曲、移位等情况时予以清除或部分清除，以不影响二次放置补片为原则。

1.3 观察指标

采用电话、邮件及门诊等方式随访，时间24个月以上。

观察指标：手术中指标(手术时间、出血量)、手术后近期指标(下床活动时间、住院时间)、合并症(尿潴留、切口感染、切口感觉异常或疼痛、血清肿或阴囊水肿)、手术后远期指标(随访期疝复发)等。出血量根据手术记录中的出血量进行统计，术中采用称血纱布质量法估计出血量；下床活动时间是鼓励术后早期活动情况下以首次下床活动时间为节点测算；疼痛采用患者主诉简易分级法(Verbal Rating Scale,VRS)评估；通过定期随诊判断患者腹股沟疝是否复发，未随诊者通过电话和邮件咨询，如患者有相关的不适主诉，则建议来院复诊，以确认是否复发。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病例资料的比较

A、B两组患者的年龄、性别、体质量指数(body mass index, BMI)、疝分型、原手术方式等资料比较，差异无统计学意义，详见表1。

2.2 两组病例观察指标比较

两组患者手术时间、下床活动时间及住院时间比较，差异均无统计学意义。术中出血量A组为(8.2±2.3)mL，B组为(23.8±5.5)mL，两组差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。合并症发生率A组为8%，B组为39.1%，两组差异有统计学意义(P<0.05)，但两组均无严重合并症。其中切口感觉异常和疼痛类合并症两组差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。A、B二组患者在随访期内均无疝复发。

表1 两组患者基本资料比较Tab.1 Comparison of demographic data between two groups

ParametersGroupA(n=25)GroupB(n=23)PIntraoperativeparameters Durationoftheoperation/min52.7±8.861.8±6.90.356 Intraoperativebloodloss/mL8.2±2.323.8±5.50.000Postoperativeshort-termparameters Postoperativeambulationtime/d1.1±0.51.6±0.40.785 Lengthofhospitalstay/d4.8±0.25.7±0.30.667 GroupA:totalextraperitionealhernoirrhaphy(TEP);GroupB:Lichtenstein.

表3 两组患者合并症比较Tab.3 Comparison of complications between the two groups

3 讨论

目前现有手术治疗腹股沟疝均仍有复发可能，复发率在1%～3%。有文献[1]报道腹股沟疝无张力修补术后复发率仍达7%～13%。复发疝再手术尚无公认的“黄金术式”[3]，总的原则是尽量避开前次手术造成的解剖困难[1]，如前次手术是常规开放手术，再手术时应尽可能采用后入路或者腹腔镜手术。通常，李金斯坦术式是无张力疝修补的标准术式。1993年Mckernan等[4]完成了腹腔镜TEP，开放TEP即由此发展而来。虽然，腹腔镜疝修补术用于复发疝有很多优点[5-6]，但腹腔镜技术学习曲线较开放手术长[7]；需在全身麻醉和气腹的条件下完成，对一些老年患者更要注重手术风险评估。本研究所用两种术式的手术路径及治疗原理是不同的，李金斯坦属前入路术式，是在腹横筋膜前的腹股沟管后壁放置补片，针对腹股沟管后壁缺损进行修补，未破坏腹膜前间隙；而开放TEP手术路径与传统前入路术式不同，属后入路术式，是在腹横筋膜后的腹膜前间隙放置补片，修补范围更加广泛全面，覆盖整个耻骨肌孔[7]。两种术式均适用于各类腹股沟疝及复发腹股沟疝的治疗，李金斯坦术式操作简单[8-9]；从解剖及理论上讲，开放TEP更适用于修补复发腹股沟疝。目前有关比较这两种术式治疗复发腹股沟疝的研究很少，本研究的新意在于比较这两种术式治疗复发腹股沟疝的临床疗效，了解开放TEP治疗复发腹股沟疝效果是否优于李金斯坦术式。

腹股沟疝合并症包括慢性疼痛及复发等[10]。复发疝再次手术更易出现合并症[11-13]。本研究两种术式均获得较好治疗效果，但在术中出血量、术后总合并症发生率方面两组比较差异有统计学意义，开放TEP较李金斯坦术式有优势。合并症进一步分析显示，切口感觉异常和疼痛两组比较，差异有统计学意义，李金斯坦术式组中这类合并症占总合并症的55.6%，由此推理，采用传统前入路李金斯坦术式治疗复发疝时，即使以前手术可能已经造成局部解剖结构破坏，也应重视手术区域神经的保护。在手术时间、下床活动时间、出院时间等方面比较，开放TEP组较李金斯坦术式组有缩短趋势，但差异无统计学意义。可见开放TEP和李金斯坦术式因手术路径不同，对患者机体的影响和主观体验还是有所差异[14-15]。通过治疗复发腹股沟疝的临床实践，笔者有以下体会：

1)全面分析疝复发原因并处理是复发疝手术治疗及防止再复发的前提：疝复发的原因很多[16-17]，包括患者自身和医源性两方面，因此，在复发疝患者手术治疗前要进行充分评估，认真分析复发原因并及时治疗，把握好手术时机。纠正凝血机制障碍及术后局部加压等有助于减少血清肿等。存在引起腹内压增高因素者，术前要给予积极的处理以获得症状缓解和改善，创造手术时机。必要时术前行CT等检查，协助判断复发疝的情况，以便合理选择手术方式，制定术中可能出现不同情况的应对方案。为减少感染等合并症的发生，对高龄、肥胖、糖尿病、消瘦、多次复发疝、化学药物治疗或放射治疗后和其他免疫功能低下状况等高危患者，应预防性使用抗生素[8]，以减少再复发及其他合并症的发生。

2)术中精细解剖及操作是减少再复发等合并症的关键：复发疝行李金斯坦术式按原入路进行，手术难度增加。切开腹外斜肌筋膜时应尽量推开其深面的组织，避免损伤髂腹下神经及髂腹股沟神经。游离精索时注意避免损伤精索及生殖股神经分支。固定补片时，尽量避免缝合神经且远离精索，必要时可行预防性神经部分切除及结扎残端，可使术后慢性疼痛、局部感觉异常等减少[18]。精细解剖及彻底止血可以减少术后血清肿等。开放TEP游离腹膜前间隙应仔细识别腹壁下血管及“死亡三角”(耻骨梳韧带、腹壁下动脉及闭孔动脉)等解剖标志；放置补片要完全覆盖耻骨肌孔，超出薄弱区范围2cm。熟练轻柔的手术动作，规范使用电刀等，均有助于减少切口感染。原手术补片并非必须全部清除，术中应该衡量为之增加的手术难度和为患者带来益处之间的平衡。术中仔细探查，结合复发时间对复发疝的实质做出正确判断，应根据有无真性复发疝、遗留疝、遗漏疝、新发疝、伴发股疝等分别制定手术策略，这也决定着手术治疗的成败。

3)围术期综合处理措施有助于患者快速康复：围术期综合处理措施除伴发内科疾病的处理外，应对患者进行术前术后注意事项的告知及指导，如手术后不宜过早从事重体力活动等。复发疝患者在面临二次或多次手术时，往往出现焦虑、抑郁、失望、恐惧等负面情绪，术前良好的医患沟通是有效的缓解措施，能够使患者树立治愈疾病的信心，使患者更好地配合治疗，促进患者快速康复[19]。

总之，开放TEP和李金斯坦术式均可用于复发腹股沟疝的治疗，李金斯坦术式操作简单，但开放TEP术后合并症更少，更有优势。本研究为回顾性、非随机对照研究，患者例数偏少，结论有一定局限性，有必要进一步行多中心、大样本的前瞻性研究。

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