北京通州台湖地区65岁以上高血压老人心理健康现况及影响因素研究

李秀娜 周玉杰

(首都医科大学附属北京安贞医院 北京市心肺血管疾病研究所心内十二病房，北京 100029)

中国是人口老龄化最严重的国家之一，到2050年，预计65岁以上人口将达到25%[1]。而高血压作为老年人群体中最常见的慢性病，在老年人群中的患病率高达55.3%[2-3]。庞大的人口基数使得高血压老年患者成为公共卫生界必须重视的一个群体。随着医学模式的改变，研究者除了考虑疾病本身以外，逐渐重视心理、行为等因素对疾病的影响。近年来研究[4]表明：70%以上的老年疾病与心理因素有关。胡大一教授在其“双心医学”理论中指出：精神心理问题和心血管疾病存在相互转归、相互影响的现象[5]。其他很多研究也证实：一方面在高血压患者中，焦虑抑郁的发生率要远远高于非高血压患者[6-9]，另一方面，严重抑郁又是引发心血管事件的独立危险因素[10]。因此，关注焦虑抑郁等心理健康对高血压的防控有着重要意义[11-13]。近年来很多研究者[14-15]还提出，可以采用一个综合指标来对心理健康状态进行测量，即主观幸福感(subjective well being， SWB)，用以反映人们对于生活质量的自我评价。目前国内外针对老年高血压患者的心理健康研究多集中在焦虑抑郁方面，主观幸福感方面的研究相对较少，且样本量往往较少[16-21]。本研究以北京市通州区台湖地区65岁以上老年高血压患者为研究对象，通过较为严格的方案设计，选取适当的样本，以监测本地区老年高血压患者的心理健康现状并探索其影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究设计

采取整群抽样方法，选取北京市通州区台湖地区次渠社区1 500名65岁以上高血压老年患者。通过问卷调查采集基本信息，通过量表采集焦虑、抑郁及主观幸福感和睡眠情况等指标信息。

1.2 纳入与排除标准

本研究按照以下标准选取研究对象：1)年龄大于等于65周岁；2)3次测量的平均血压≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，有高血压病史或服用降血压药物；3)长期居住在次渠社区。

本研究排除意识不清无法回答问题者；排除患卒中、心脏病、慢性肺病、慢性肾病及恶性肿瘤患者；排除1年内受过严重外伤、感染、车祸或者亲友离世者。

1.3 研究工具

1.3.1 心理评估量表

采用患者健康问卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire，PHQ9)对高血压老年患者的抑郁状况进行评分，采用广泛性焦虑量表(Generalized Anxiety Disorder 7-item，GAD7)对研究对象的焦虑状况进行评分：完全不会、几天、一半以上日子和几乎每天分别代表0至3分。分别计算焦虑、抑郁的总分，分值越高，焦虑抑郁情况越严重。参考量表制作者等[22-24]的研究结果，分别采用5、10、15作为轻度、中度及重度焦虑或抑郁的分类标准。

采用中国城市居民主观幸福感量表简本对研究对象的主观幸福感进行评价，共计20道题(含11道反向积分题)。很不同意、不同意、有点不同意、有点同意、同意、非常同意分别赋值1至6分。计算20道题的总分，分值越高，主观幸福感越高。

1.3.2 睡眠评估量表

采用阿森斯失眠量表对研究对象的睡眠质量进行测量，从严重影响、显著影响、轻微影响到不受影响分别赋值1至4分。计算8道题的总分，分值越高，睡眠质量越好。

1.3.3 用药依从性评估

用药依从性通过8道题进行测量，同样采取计分形式，前7道题选“否“得1分，第8题按照坚持服药难度由困难到容易分别记为1～5分。计算8道题总分作为评估用药依从性的指标，得分越高用药依从性越好。

1.4 样本估算

本研究的样本估算主要基于率的抽样调查样本估算公式：

为保证调查到足够的焦虑和抑郁样本，根据近年来国内不同地区老人焦虑抑郁的研究结果，本研究采用抑郁的患病率进行估算(抑郁患者相对更少)，患病率取30%。研究中按社区采用整群抽样，需要考虑1.5倍的设计效应，同时考虑90%的应答率，按公式计算可知所需问卷为1 493份，实际发放1 500份。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

本研究共调查台湖地区所辖次渠社区65岁以上高血压老人1 500人，收回有效问卷1 409份，应答率为93.9%。参与调查的老人其受教育程度偏低，小学学历者接近一半，占48.69%(表1)，高中及以上学历者仅占29.88%。研究对象中79.13%为城镇户口。绝大部分受访者(79.13%)享有基本医保，其次为合作医疗(20.73%)。99.65%的研究对象为汉族人，仅有5人为回族或满族。研究对象中已婚者占74.95%；丧偶者居第2位，占18.38%；离异及单身者分别占6.10%和0.57%。受访者过半数能够完全独立生活(57.70%)，22.40%的老人某些复杂的活动需要帮助，完全依赖他人者仅占4.60%。

表1 北京市通州区台湖地区65岁以上高血压老年患者人口学资料基本描述Tab.1 Demographic characters of hypertension patientsaged 65 years or older in Taihu， Tongzhou， Beijing area

2.2 焦虑、抑郁总体情况

北京市通州区台湖地区高血压老人的焦虑抑郁总体情况较好，焦虑评分均值为(5.110±3.973)分，抑郁评分均值为(5.495±5.049)分(表2)。大部分老人焦虑或抑郁的评分都在5以下，仅少部分人群评分在5～25之间。共计502名老人患有不同程度的焦虑症状，焦虑的患病率为35.6%。共计426名老人患有不同程度的抑郁症，抑郁症患病率为30.2%，其中重度抑郁的患病率为4.6%。通州台湖地区高血压老人的主观幸福感平均水平较高，为(64.755±15.321)分。

2.3 焦虑多因素分析结果

在进行多因素分析之前，本研究对自变量的资料类型进行了转换和赋值(表3)。焦虑多因素分析结果(表4)显示：独立程度、用药是否有不良反应、血压控制是否满意、睡眠质量以及服药依从性5个变量有统计学意义(P均<0.05)。

表2 北京市通州区台湖地区65岁以上高血压老年患者心理健康现状Tab.2 Mental health status of hypertension patients aged 65 years or older in Taihu， Tongzhou， Beijing area

表3 二元Logistic回归赋值表Tab.3 Explanation of category of variables

表4 北京市通州区台湖地区65岁以上高血压老年患者焦虑影响因素分析Tab.4 Results of Logistic analysis on anxiety

基本能够独立生活的老人，较依赖他人者其患焦虑的可能性下降0.094倍(95%CI：0.060～0.158)；用药无不良反应者其患焦虑的可能性比有不良反应者下降0.002(95%CI：0.001～0.011)倍；血压控制满意者患焦虑的可能性比不满意者下降0.055(95%CI：0.020～0.200)倍；睡眠质量高者患焦虑的可能性比睡眠差者降低0.173(95%CI：0.070～0.455)倍；服药依从性高者患焦虑的可能性比依从性差者低0.038(95%CI：0.010～0.139) 倍。

2.4 抑郁多因素分析结果

抑郁的多因素分析结果(表5)显示：婚姻状况、独立程度、疾病认知程度、脑血管病史、用药是否有不良反应、血压控制满意与否、睡眠质量、用药依从性8个变量有统计学意义(P均<0.05)。

表5 北京市通州区台湖地区高血压老年患者抑郁心理影响因素分析Tab.5 Results of Logistic analysis on depression

相比于伴侣健在者，单身(含离异或丧偶)老人其患抑郁症的可能性上升2.408(95%CI:1.264～4.585)倍。相比于依赖他人者，能够基本独立生活的老年人得抑郁的可能性降低0.354(95%CI:0.279～0.449)倍；疾病认知程度差者其患抑郁症的可能性较认知较好者升高1.719(95%CI:1.021～2.893)倍；无脑血管病史者发生抑郁的可能性较有病史者降低0.347(95%CI:0.137～0.881)倍；用药无不良反应者患抑郁症的可能性较有不良反应者降低0.291(95%CI:0.138～0.614)倍；血压控制满意者，发生抑郁的可能性比不满意者低0.306(95%CI:0.145～0.646)倍；睡眠质量高者，发生抑郁的可能性较睡眠质量差者降低0.233(95%CI：0.149～0.363)倍；服药依从性高者，患抑郁症的可能性较依从性低者下降0.241(95%CI：0.107～0.545)倍。性别、年龄、学历、医疗保险类型、宗教信仰、是否规律锻炼、环境满意度以及高血压病程这8个变量不具有统计学意义，不能认为与抑郁的发生有关联。

2.5 主观幸福感多因素分析结果

主观幸福感多元线性回归分析结果(表6)显示：婚姻状况(β=-3.432，P<0.001)、独立程度(β=5.814，P<0.001)、环境满意度(β=0.748，P=0.001)、焦虑(β=-0.454，P<0.001)、抑郁(β=-0.718，P<0.001)、脑血管病史(β=3.896，P=0.002)、用药是否有不良反应(β=-5.788，P<0.001)、血压控制是否满意(β=5.292，P<0.001)、睡眠质量(β=1.052，P<0.001)、服药依从性(β=3.893，P<0.001)差异有统计学意义(P均<0.05)，是主观幸福感的影响因素。

相比于伴侣健在者，单身老人(含离异及丧偶)的主观幸福感降低3.432个单位；依赖程度每升高1个单位，主观幸福感升高5.814个单位；环境满意度每升高1个单位，主观幸福感升高0.752个单位；焦虑评分每升高1个单位，主观幸福感下降0.454个单位；抑郁评分每升高1个单位，主观幸福感下降0.718个单位；无脑血管病史者，主观幸福感比有病史者上升3.896个单位；用药有不良反应者，主观幸福感比无不良反应者下降5.788个单位；血压控制满意者，主观幸福感比不满意者上升5.292个单位；睡眠质量评分每上升1个单位，主观幸福感上升1.052个单位；服药依从性评分每上升1个单位，主观幸福感上升3.893个单位。

3 讨论

本研究结果显示：1 409名65岁以上高血压老年患者中，共计502名老人患有不同程度的焦虑症，焦虑症的患病率为35.6%；共计426名老人患有不同程度的抑郁症，抑郁症患病率为30.2%，其中重度抑郁的患病率为4.6%。焦虑抑郁患病情况均略低于国内其他大型研究报道[25-26]。台湖地区老年高血压患者的主观幸福感平均水平达到(64.755±15.321)分，而国内其他研究者的报道[27-28]多在33～66分之间，台湖地区老年高血压患者的心理健康状况较好。

表6 北京市通州区台湖地区65岁以上高血压老年患者主观幸福感影响因素分析Tab.6 Results of linear regression on subjective well being

VIFstands for Variance Inflation Factor， when VIF is below 10， we can assume that no multicollinearity exists. When performing linear regression， measurement data are not converted for better use of original information.

根据焦虑的多因素分析结果，独立程度较差的老年人患焦虑和抑郁的情况更普遍，这与马丽娜等[29]研究者的发现一致。提示独立程度差的老人心理负担更重，要着重注意对这部分人群的干预。研究结果还提示：较高的疾病认知程度可能是焦虑抑郁的保护因素，这与曹慧平等[30]的研究结论一致：该研究团队通过对原发性高血压患者实施为期3个月的以健康教育为主的认知干预，有效缓解了焦虑抑郁等心理障碍。更为有意义的是：疾病认知作为一种可调控因素，可以通过健康宣教等多种方式进行提高，在社区具有很好的可操作性。本研究还显示：对于因服用高血压药物而出现不良反应的老年人群，其患焦虑抑郁的现象比无不良反应者更严重，两者的关联性提示我们：社区医生应当追踪随访辖区内高血压老年患者的用药相关情况，通过调整用药，减少不良反应从而降低焦虑抑郁发生的可能性。本研究中，用药依从性较好的人群其患焦虑抑郁的现象要好于依从性差的老年人，两者存在很大的关联性。提示用药依从性可能是焦虑抑郁的保护因素，而且该因素同样是可干预可控的。此外，根据其他研究结果[31-32]的报道：焦虑抑郁的发生能够导致用药依从性的下降，因此用药依从性和焦虑抑郁的可能存在双向影响关系，互为因果。不加重视就可能形成恶性循环，应当告诫患者重视医嘱，按要求服药。本研究证实：睡眠质量同样与焦虑抑郁存在很大关联性，本研究中睡眠质量越差的人群，其焦虑抑郁发生的可能性越大。另一方面，有其他研究报道：焦虑抑郁发生后，会恶化睡眠质量[33]，增大治疗难度。这一结果提示：在对高血压老人进行心理健康干预时，应当重视睡眠质量的调控，必要时结合药物进行调整。本研究中，血压控制较为满意的人群其焦虑抑郁的现象好于血压控制较差的人群，结合邹志清等[34-35]的结论可知，血压控制情况和焦虑抑郁状态是相互影响的。血压若不控制稳定，会提高抑郁发生的概率，焦虑抑郁一旦发生，又会加重高血压的进程。因此，高血压老年患者遵照医嘱坚持用药，控制血压水平尤为重要。本研究还揭示：单身、离异或丧偶的老人比伴侣健在者更容易患抑郁；有脑血管病史者更容易患抑郁，社区医生应对上述两组人群给予重点心理辅导。

本研究中，高血压老年患者发生焦虑和抑郁的现象往往伴随出现。其他研究[36-38]也报道了该现象，说明在对老年高血压患者采取心理干预措施时，对焦虑和抑郁两个方面的调控要同时考虑。

本研究显示：主观幸福感与多种因素有关联，并且其中影响焦虑抑郁的因素均可以间接影响主观幸福感。此外，一个特殊现象是：环境满意度虽然与焦虑抑郁的发生无关，但环境满意度较高的老年患者其主观幸福感往往较高，提示改善环境有助于提升高血压老人的主观幸福感。子女应当重视改善父母的家庭生活环境，政府应当重视改善高血压老年患者的外部生活环境。

创新点与局限性：创新点：本研究考虑的高血压患者心理健康影响因素涵盖基本信息、生活行为、疾病史、睡眠质量及高血压相关指标，较为全面；本研究揭示用药依从性、睡眠质量、血压控制3个因素与老年人的心理健康存在相互作用。局限性：整群抽样在一定程度上限制了本研究人群的代表性，研究结论适用于北京市通州区台湖地区，推广至全北京市尚需谨慎。

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