重症监护病房院内获得性感染的临床分析

齐志丽 刘 培 庄海舟 段美丽

(首都医科大学附属北京友谊医院重症监护病房，北京 100050)

近些年来，院内获得性感染受到越来越多的重视，虽然提出了合理使用抗生素，加强手卫生管理，感染病例的防护和隔离等多种措施，但是院内感染的发病率和病死率仍居高不下[1-2]。重症监护病房(intensive care unit,ICU)既是院内感染防控的重点部门，也是各级医院感染管理目标监测的重点科室，了解掌握ICU院内感染的流行病学特征与常见病原微生物的耐药情况，对院内感染的防控和抗菌药物的合理选择具有现实意义。本研究回顾调查了首都医科大学附属北京友谊医院综合ICU自2015年1月1日至2016年12月31日两年期间住院患者院内获得性感染情况，现将有关结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选择首都医科大学附属北京友谊医院综合ICU自2015年1月1日至2016年12月31日所有上报院内获得性感染患者相关资料，收集分析调查对象性别、年龄、住院时间、感染部位、感染病原菌情况。

1.2 研究方法

1)资料收集：通过院内医院信息管理系统(hospital information system,HIS)，查找2015年1月1日至2016年12月31日所有上报院内获得性感染患者相关资料，收集信息包括患者住院号、性别、年龄、住院时间、出院时间、上报时间、感染部位、感染诊断、病原菌情况。

2)耐药性分析：送检患者病原菌均经本院检验科依照国家及院内相关规定进行了细菌检测及药敏分析，回顾性分析院内获得肺炎克雷伯杆菌感染患者的耐药情况。

1.3 统计学方法

用SPSS 20.0进行统计学处理。院内获得性感染病原菌的构成比、感染部位占比及肺炎克雷伯杆菌的耐药率用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 院内感染患病情况

统计期内，上报院内感染的患者共有363人次，其中2015年181人次，2016年182人次。院内感染患者男女比例为1∶1.7，平均年龄为(62±22.98)岁(1～100岁)，平均住院天数为(55±49.94)d(3～413 d)。

2.2 医院感染病原菌构成

2年间本院ICU送检感染患者标本中共检出病原菌271株，其中2015年143株，2016年128株，居前5位的病原菌为肺炎克雷伯杆菌(16.97%)、鲍曼不动杆菌(13.28%)、铜绿假单胞菌(12.18%)、屎肠球菌(10.7%)、金黄色葡萄球菌(5.9%)。2016年较2015年肺炎克雷伯杆菌的发生率明显增加(χ2=4.134，P<0.05)。鲍曼不动杆菌及表皮葡萄球菌2016年的发生率较2015年降低，差异有统计学意义(χ2=4.633,P=0.031;χ2=6.432,P=0.000)，详见表1。

2.3 院内感染病原菌感染部位分布情况

两年间363人次院内感染中，下呼吸道感染超过半数(55.7%)，其他主要感染部位包括血液(17.6%)、腹部盆腔内组织(9.9%)、泌尿道(7.7%)、皮肤软组织(2.5%)。2016年下呼吸道感染率较2015年明显下降(χ2=14.69,P=0.000)，详见表2。

2.4 肺炎克雷伯杆菌的耐药情况

对于近两年院内感染病原菌的分析上看，肺炎克雷伯杆菌的发生率明显增高，且存在多重耐药情况，因此对检出的46株肺炎克雷伯杆菌的药敏情况进行了进一步分析。2016年较2015年肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林舒巴坦、头孢唑林、头孢曲松、氨曲南、庆大霉素的耐药率增加(P<0.05)，详见表3。

*P<0.05vs2015；2015and2016: from Jan. 1,2015 to Dec. 31,2016;2015: from Jan. 1, 2015 to Dec. 31, 2015;2016: from Jan. 1, 2016 to Dec. 31, 2016.

表2 两年间院内获得性感染病原菌的分布情况Tab.2 Distribution of hospital acquired infection of pathogenic bacteria during 2 years ()

*P<0.05vs2015；2015and2016: from Jan. 1,2015 to Dec. 31,2016;2015: from Jan. 1, 2015 to Dec. 31, 2015;2016: from Jan. 1, 2016 to Dec. 31, 2016.

表3 院内获得性肺炎克雷伯杆菌感染耐药性分析Tab.3 Resistance analysis of hospital acquired pneumonia caused by klebsiella infection

*P<0.05vs2015;2015and2016: from Jan. 1,2015 to Dec. 31,2016;2015: from Jan. 1, 2015 to Dec. 31, 2015;2016: from Jan. 1, 2016 to Dec. 31, 2016.

3 讨论

ICU的发展对挽救危重症患者的生命起到了不可替代的作用，但由于ICU的专业特点，决定了它是一个医院感染危险因素高度集中的场所，使之成为医院感染预防与控制的重点部门[3]。了解 ICU 病房常见医院感染病原学分布及耐药性情况，对针对性指导临床用药管理有重要参考价值。

本院的综合ICU收治全院各个科室的危重症患者，包括了内科、外科、急诊、神经内科等科室多脏器功能不全患者，2015年及2016年的收治人数1 645例，病种广泛。本次调查结果显示，本院ICU近两年主要的感染病原菌以肺炎克雷伯杆菌居首位，其次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。阳性球菌感染，以屎肠球菌感染率最高，其次为金黄色葡萄球菌、粪肠球菌，这与2015 年全国细菌耐药监测报告[4]结果排序略有不同。居前3位的感染部位为下呼吸道、血液、腹部盆腔内组织，其中下呼吸道感染比例过半，这与其他报道[5-7]结果相近，考虑与留取病原学部位痰标本所占比例最高有关。

在本调查中，肺炎克雷伯杆菌的比例明显升高，这与其他地区[8]及2015年全国细菌耐药监测报告结果[4]报道的肺炎克雷伯杆菌感染比例存在差别。近几年肺炎克雷伯杆菌的感染率及耐药率明显增加[9-10]，并且因其高毒力及高耐药性对院内感染的控制产生极大威胁[11]。因此笔者进一步对肺炎克雷伯杆菌对抗菌药的耐药率和敏感率做了进一步分析。结果显示，本院ICU肺炎克雷伯杆菌的耐药率非常高，且2016年(73.8%)较2015年(50.5%)有所升高，对氨苄西林舒巴坦、头孢唑林、头孢曲松、氨曲南、庆大霉素的耐药率增加(P<0.05)。相对最敏感的抗生素为复方新诺明，但耐药率也接近50%，这个数据较其他医院报道的耐药率增高[9]。在头孢类抗生素中，头孢替坦的耐药率最低，考虑与本院ICU无头孢替坦应用有关，对亚胺培南的耐药率为54%，比之前的报道[12]明显增高，这与近年碳青霉烯类抗生素使用率增加有关[13]。提示在控制耐药肺炎克雷伯杆菌的感染方面面临巨大挑战，仍需通过加强抗生素合理应用，减少抗生素选择压力，加强手部卫生及院内感染监测等方面减少肺炎克雷伯杆菌院内感染的发生。

总之，本调查统计了近2年首都医科大学附属北京友谊医院重症监护病房院内获得性感染的情况，感染的主要部位在下呼吸道，肺炎雷伯杆菌的发生率明显增加，且呈现多重耐药，需引起重视，有待通过加强抗生素的合理应用等措施减少院内感染的发生。

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