重症监护室护理记录单的设计与应用效果

唐晓琳 欧小卉

重症监护室记录单指的是在患者住院期间，护士依据医嘱，针对病情严重的患者进行客观、真实、及时、准确的护理记录，这是护理活动中最为原始的文字记录形式，同时也是处理医疗事故时的重要依据[1]。针对此研究目的，本文对重症监护室中的护理记录单进行了设计，现阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2014年1月～10月我院病案中70份重症监护室护理记录单，分布科室：呼吸内科20份；消化内科4份；神经内科12份，神经外科11份；普外科19份；死亡4份。所涉及重症患者为：严重肺部疾病、消化道出血、神经系统疾病、重度颅脑损伤、重症胰腺炎、严重创伤、多发伤或合并失血性休克、、妇科肿瘤、各种普外科肿瘤晚期合并多器官衰竭等。

1.2 方法

1.2.1 重症监护室护理记录单设计方法

1.2.1.1 护理记录单设计原则 ①内容明确、具体且重点突出；另一方面，为了使护理记录单可以有一定的法律效力，可以将重症监护室中护理记录单已经监护记录单进行融合，规范记录格式；②内容真实且简单明了。

1.2.1.2 内容设计 ①在护理记录单的眉栏上分别记录患者的年龄、性别、姓名、床号以及医学诊断等基本信息；②对患者输入量以及输出量的记录；③对护理人员对实验室的检查情况进行记录；④对患者的生命体征及各种监护的客观资料的记录④基础护理及病情变化进行记录。

1.2.2 对重症监护室护理人员进行培训 ①强化对护理人员法制以及法律意识的提升，继而有效防止医护工作人员在职业道德层面工作中出现失误，避免医疗事故的发生；同时护理人员还要认真学习和医疗卫生相关的法律文件以及规章制度，并在实际工作中认真贯彻执行，同时针对一些相关的法律文件，通过讲座的形式进行宣传，提升重症监护室的护理质量；②对护理记录单的书写标准进行规范，在书写记录单过程中，护理人员并不能像医生一样，规范书写护理记录单，因而针对重症监护室护理人员要进行专业的培训，并对护理记录单的书写标准进行统一规范，使得护理人员在书写护理记录单时可以做到有章可循，保证护理单记录的准确性和真实性；③对护理专业知识进行针对性培训。我国的护理教育在长时间以来都是以中专教育为主，即使在后期的学习中可通过继续教育提升护理人员的自身素质，但是护理人员的工作素质从整体上分析，仍然无法满足患者对健康的需求。因而针对重症监护室的护理人员要对其强化护理专业知识的培训，提升护理人员自身的专业素质以及专业技能，从而在根本上提升护理记录单的书写质量。

1.3 效果评价方法 随机选取2014年1月-2014年10月的护理记录单70份进行分析，检查记录单中存在的问题。

2 结果

在对重症监护室护理记录表格进行重新设计之后，护理记录单书写质量和之前相比，差异显著（P＜0.05），具体统计情况如表1所示。

表1 重症监护室记录单改进前后存在的缺陷比较

3 讨论

护理记录单书写质量不仅是衡量护理质量的重要依据，同时也是医生诊疗的有效依据。另外其在法律上也具有一定的法律效力。（在法律上是唯一的依据）我国在自2002年9月实施诉讼条例以来，护理质量已成为目前处理医疗纠纷的重要依据。在美国，若是医护人员没有对护理过程进行详细记录，这种状况一旦被发现，就会取消其护士职业资格证书[2]。（在中国没有记录，就等于没有做。）就和传统重症监护室护理记录单相比较，新设计的护理记录单具有以下（几种）优势：①简化护理文书详细记录危重患者的生命体征、意识状态，记录内容详细、充实，且重点明确，有效避免了在交接过程中出现的漏项事故；②在填写表格时，只需要对很少的数据进行打勾，使得护理记录单在应用的过程中省时省力且操作方法也十分简单；③对签名制度进行有效地规范，将具体的责任落实到个人，并真正落实了“谁负责，谁记录、谁签名的记录性原则，同时医生也能对患者病情进行随时查阅，有效地提升了护理工作的质量[3]。（优质护理示范工程要求简化护理文书，还护士于病人）。在本次研究中，在对危重护理记录表格进行重新设计之后，护理记录单书写质量和之前相比，差异显著（P＜0.05），由此可以看出，在对危重护理记录单进行改进后，护理记录单的质量得到了明显的提升。

4 结语

综上所述，在重症监护室中应用护理记录单是医学临床发展形式的需要，并能客观地反映出病危重患者的病情和信息，对提升重症监护室的护理质量具有非常重要的意义。

[1] 李新华，李宅军.护理记录在日本的临床应用及研究进展[J].国外医学护理学分册，2011，19(6)：249-252.

[2] 胡俊灵，李艳.骨科护理记录书写缺陷分析与对策[J].护理学杂志，2011，18(12)：930-931.