子宫腺肌病超声诊断研究进展

陈艳霞

（华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科，湖北 武汉 430022）

子宫腺肌病（Adenomyosis，AM），是指具有生长功能的子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层内，在子宫肌层内局限性或弥漫性生长，并伴有病灶周围的子宫肌细胞增生肥大。AM是妇科最常见良性疾病之一，从青春期至围绝经期妇女均有发病，主要临床症状表现为痛经、月经过多、月经不规律和不育，严重影响妇女的身心健康。子宫腺肌病临床症状表现有较大差异，有近1/3的患者没有明显症[1-2]，最常见的症状表现为痛经、月经量过多、阴道不规律出血。最为常见的症状是痛经，有数据统计显示发生率高达50%，月经量过多及阴道不规律出血也较为常见，而不育、流产及压迫周围组织的发生率相对较低[3-4]。

目前关于子宫腺肌病的组织发生机制尚不明确，目前有3个主流理论：（1）内膜基底层内陷：子宫蠕动异常或子宫肌层-内膜交界区（EMI）病变，子宫肌层与内膜之间过渡区破坏或不明显，内膜直接显露于肌层组织，这样使得内膜组织细胞通过病变区侵袭至肌层[5-6]。（2）雌激素E2代谢紊乱：有研究证明E2可促进内膜的过度增长和侵袭性增强，在AM发病进展中起重要作用[7]。（3）免疫的改变，在内膜细胞。入侵过程中，细胞因子发生变化，致使免疫监视和免疫识别能力发生变化，进而促进EM的产生[8]。

腺肌病的诊断以术后病理结果为金标准，近年来，随着影像技术的飞速发展，影像技术的分辨率不断提高，使得该病的非手术诊断准确率明显提高。高的诊断准确率在临床上具有很高价值，有利于研究病变与症状的关联，有助于规划正确的治疗方案，还可以对保守非手术治疗进行动态监测。常用的影像学技术有超声、MRI、CT。本文拟从超声诊断学上对腺肌病的诊断予以综述。

1 经二维超声诊断腺肌病

包括经腹超声（transabdominal sonography ，TAS）和经阴道超声（ transvaginal sonography ，TVS）。子宫腺肌病的TAS表现为子宫增大，形态饱满或不规则，子宫肌层内出现边界不清晰的回声减低区或出现囊性无回声区。有报道，其特异性和敏感性分别为97%和30%，准确性78.8%[9]。TAS在临床运用过程中仍有一些不足，如探头分辨率较低，受到患者肥胖、气体以及腹壁瘢痕的影响，对于细小的病灶难以分辨，尤其是鉴别腺肌瘤与肌瘤存在较大的难度，仍存在一定的误诊率和漏诊率。所以对比其他影像诊断技术，TAS对子宫腺肌病诊断能力有限。

腺肌病TVS特征表现为：子宫肌壁不对称性或局部增厚；子宫肌层内出现边界不清晰的高回声或低回声区，其内可见大小不等裂隙状或囊状无回声结构；交界区内可见由基底膜进入肌层内的线状回声呈栅栏状；子宫内膜与子宫肌层交界区（EMI）边界不清。有研究认为，子宫非对称性肌层增厚或局部结节状增厚，有较高的诊断敏感性[10]。而另有研究认为，TVS对子宫腺肌病诊断较高的敏感和特异性的特征是子宫肌层内出现囊性、裂隙状无回声区。结合大部分文献报道看，TVS诊断腺肌病的敏感性约87%，特异性高达98%[11]。由此可见，TVS有较高的特异性及敏感性，加之操作方便且价格低廉，很受患者及临床医生欢迎。但是，当子宫腺肌病与子宫肌瘤合并存在时，其诊断准确率下降。辅助应用彩色多普勒手段常被用于进行子宫腺肌病与子宫肌瘤的鉴别，子宫肌瘤TVS表现为瘤体周围环绕的环状或半环状血流信号，并伴有分支进入瘤内，而子宫腺肌病表现为病灶区或弥散性分布的血流信号[12]。

2 经三维超声诊断腺肌病

子宫体解剖结构由内到外分为子宫内膜层、子宫肌层以及浆膜层3部分。近年来，随着医学影像学的发展，不少研究发现，育龄期女性子宫MRI上在内膜层与肌层间有一明显的低信号密度区域，这一区域即为近年来定义的“子宫内膜-肌层交界区（endometrial—myometrial interface。EMI）。近年来，三维超声在本病的应用越来越广泛，应用三维技术能从不同层面及角度观察EMI。三维阴道超声观察交界区，利用自由解剖成像技术及VCI-C技术，在冠状面测量最宽处与最窄处厚度，若两者差值＞4mm（敏感度88%），并有扭曲和突入现象），则子宫腺肌病诊断准确率高[13]。总体上比较二维和三维阴道超声后者准确率、敏感性及特异性均较高[14]。因此，在二维阴道超声基础上增加三维超声技术，不失为诊断腺肌病的一个简单有效的辅助手段。

3 超声造影诊断腺肌病

子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG ）

宫腔超声造影要求患者排空小便，于检查床上取膀胱截石位，常规进行外阴消毒后实用窥阴器暴露宫颈，在超声引导下经宫颈管将双腔造影管插入宫腔里， 注入生理盐水，固定造影管，退出窥阴器。 随即用导管注入造影剂约20 mL 。 置入阴道探头用来观察宫腔内环境、子宫内膜情况，病变的范围、 大小、形态以及有无内部回声等。有研究发现，HSG检查时，部分子宫腺肌病患者会出现边界模糊的局灶性造影剂内渗，由宫腔垂直走行进入肌层，仅有约1/4宫腺肌病患者可能出现上述表现[15]。因此，HSG的诊断敏感性较低，但对于与其他疾病进行鉴别时仍有一定的意义。

静脉超声造影（intravenous ultrasonography ）

静脉造影超声造影技术是指，通过静脉注射造影剂到人体组织或器官，以显著增强人体局部血流的散射信号强度，从而使操作者能够动态地观察组织的血流灌注情况，以提高对疾病的诊断能力。子宫腺肌病的超声造影表现： 增强早期，在病灶区出现斑点状、树枝状线状强回声， 形成特征性的图像；增强晚期则呈现为病灶内部呈低增强，与正常肌层无明显界限。超声造影诊断子宫腺肌病敏感性和特异性分别为86%和88%[16]， 这就使其成为诊断子宫腺肌病的一种新的辅助方式。 然而， 宫腔超声造影技术也有其不足之处， 在临床运用中对操作人员水平要求高，造影剂价格相对较高； 此外，部分患者在造影术中或术后出现不良反应， 包括不同程度的下腹疼痛，伴或不伴发热、皮肤瘙痒。 如何减轻造影剂的不良反应，扩展超声造影的运用范围仍需进一步研究。

4 超声弹性成像诊断腺肌病

弹性成像的基础是组织硬度与其病理特征密切相关，利用探头对组织进行纵向压迫，组织内部结构的软硬度不同，组织内的应变及弹性系数也会有所不同。该技术目前在临床上应用已较为广泛，尤其在肝脏、乳腺、甲状腺、前列腺等器官的疾病诊断方面已显示具有较高的应用价值，但是在妇科疾病的研究刚刚起步，国内外在子宫腺肌病方面的应用也较少。Ami等[17]认为，子宫腺肌病病灶区的弹性比邻近病灶的正常子宫肌层软，弹性超声图显示病灶的边界比二维超声清楚。腺肌病病变区域均以绿色或黄绿色为主， 内见散在不规则的红色区域，与周围正常肌壁界限不清；而腺肌瘤以中心红色区域偏多为主。弹性成像技术在子宫成像上的应用有一定局限性，位于超声远场的病灶或有明显衰减的病灶难以成像，或者会出现局部成像现象，多发肌瘤、肌瘤的变性使得硬度下降时，也难以与腺肌病鉴别。

声脉冲辐射力成像技术（ultrasound acoustic radiation force impulse imaging， ARFI）是一种新的超声弹性成像技术， 与传统超声弹性成像技术相比，不需要在外部给予额外的压力。 操作时，患者在充盈膀胱后平卧位，先在欲检查区进行常规超声扫查， 在发现可疑病病时设定感兴趣区域，再嘱患者屏住呼吸保持体位不动， 接着激发短时脉冲波， 产生相应的剪切波， 最后读取并记录感兴趣区组织硬度系数、相关的剪切波速和取样深度值，从而计算出变形程度，再用灰阶编码成像。子宫腺肌病在ARFI下具有特征性表现：局限性子宫腺肌病从子宫浆膜层至内膜图像表现为“ 灰－黑－白” 灰度分布，弥漫性子宫腺肌病图像特征则表现病灶区内灰度大致一致的灰色区域。由于弹性成像能够形象直观地区别子宫肌壁组织、子宫腺肌病、子宫肌瘤，能够提高子宫腺肌病正确诊断率， 尤其是对于子宫肌瘤和子宫腺肌瘤的鉴别有一定价值。 此外， 弹性超声还具有无辐射、可重复性好和易操作等优点，有利于子宫腺肌病的早期诊断， 因此有望成为子宫腺肌病诊断的手段之一， 从而提高该病的确诊率。

超声被公认为诊断腺肌病的可靠手段，随着超声技术的不断发展以及临床经验的积累，超声能够实时、动态、连续反应子宫腺肌病的特点，显著提高诊断正确率，而且价格低廉，值得在临床中推广应用。在子宫腺肌病的超声诊断过程中，TAS 所使用探头频率低，常适用于诊断病灶范围大病例。 但是容易造成误诊和漏诊，而且检查前要求患者必须保证膀胱足够充盈， 对部分患者较为困难；TVS其分辨率、灵敏度及准确性都高于TAS ， 且价格低廉且操作方便， 是目前临床最常用的诊断方法，对于子宫明显增大或病灶较大病例，TAS与TVS相结合， 可降低漏诊率和误诊率，然而这也有一些不足之处， TVS只适用于有性生活史女性；超声造影能够准确显示子宫腺肌病诊断准确率， 但由于其具有侵入性，临床运用受限；弹性超声易操作且重复性好， 但目前在妇科领域应用范围较为狭窄， 仍需进一步研究。上述各种超声技术在腺肌病的诊断上各有优缺点，我们仍需要进一步研究，寻求无创、特异性及敏感性高、操作方便且价格更低廉的诊断技术。