护理门诊联合互联网+护理模式在糖尿病延续护理中的应用与评价

黄文洁，王丽娟，丁小燕

（昆山市第四人民医院，江苏 昆山 215331）

2017年10 月18日，习近平同志在十九大报告中指出，实施健康中国战略。2018年，我国首部《健康管理蓝皮书：中国健康管理与健康产业发展报告（2018）》发布，蓝皮书指出，我国慢性病发病人数在3亿左右，其中65岁以下人群慢性病负担占50%。我国城市和农村因慢性病死亡占总死亡人数的比例分别高达85.3%和79.5%。慢性病呈现患病人数多、患病时间长、医疗成本高、服务需求大等特点，已成为危害我国居民健康的头号杀手。作为慢病主要成员之一的糖尿病，当前在我国的发病率增长较快，已成为全球糖尿病第一大国。

护理门诊(NLC)主要以病人为中心，采用护患合作模式，应用整体护理理念，根据患者及其家属的需求进行个性化、针对性专业评估、自我护理技能指导，提供多层次、多形式、精准化的延续性护理，以保持和促进患者健康。作为提供专科护理服务的护理门诊日益受到关注。香港黄金月[1]教授认为，护理门诊是为满足患者及其家庭的护理需求而开展的一种正式的、有组织的卫生保健服务形式。

我院是一所地处乡镇的基层二级综合性医院，自2017年起开设糖尿病护理门诊，同时联合网络e+模式对糖尿病患者进行延续性护理取得较好成效，现报道如下。

1 护理门诊联合互联网+护理模式建立

1.1 人员资质

糖尿病护理门诊以糖尿病患者提供饮食、运动、血糖自测等技能指导为宗旨，门诊成员以团队结构建立，由1名主任医师，1名主治医师，2名副主任护师、6名主管护师、2名护师组成，其中3名为糖尿病护理专科护士，4名分别为康复、静疗、危重症护理专科护士，其余4名护士均具有内科慢病临床护理经验5年以上，并可长期为糖尿病出院患者及家属提供需要的服务。

1.2 门诊时段

护理门诊服务时间为每周四上午。

1.3 环境设置

医院设置独立护理门诊诊室，按诊室基本要求进行设施配置，同时备有糖尿病护理手册、糖尿病饮食知识、胰岛素使用知识等宣教手册。同时，通过网络、医院微信公众号、健康教育栏、候诊大厅显示屏等多种形式介绍糖尿病护理门诊的接诊对象、团队人员、接诊内容和就诊方式等，以便于患者了解门诊就诊信息，主动就诊。

2 护理门诊联合互联网+护理模式实施与管理

2.1 建立电子档案

门诊护士对就诊的糖尿病患者进行电脑信息录入，建立个人档案，登记患者一般信息，包括姓名、性别、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式，记录本次就诊时主诉、药物治疗、健康行为促进情况（运动、吸烟、饮酒等情况）、体检检查结果（血压、体重、体重指数、心电图、足部皮肤情况、末梢神经情况以及肝肾功能、血糖、血脂、糖化血红蛋白等检验结果）以及提供下次就诊预约。

2.2 =采用免费面对面咨询方式。

重点针对生活方式、用药依从性等进行进行个体化指导，测量血压、腰围、体重、BMI；查看血糖自我检测记录询问，了解血糖控制情况患者；询问每天的饮食量和主要进餐种类、食盐量、油量、运动量、戒烟限酒落实情况，评估患者健康行为促进状况；引导其进行自我评价总结，分析未能改进的生活方式，共同拟定下一阶段健康行为促进的目标和计划。咨询时间一般每次10～15分钟。

2.3 互联网+ 建立糖尿病患者微信群，将糖尿病患者的临床护理、护患关系、出院随访、康复指导等传统护理工作，与移动互联网融合，便于可视护患交流、远程护患互动的作用，使糖尿病患者的护理自医院延续至社区和家庭，达到基于患者需求的精准护理的目标。

3 效果评价

糖尿病护理门诊建立以来，共进行护理评估190例次，开展药物、饮食、运动等健康宣教207例次，跟踪管理30例次。通过发放调查问卷、电话调查等形式，抽选就诊糖尿病患者进行满意度调查，根据结果显示，就诊患者中对生活质量改善的满意度从就诊前的57%提升到85%，其中主要是在控制饮食、合理运动、改变不良的生活习惯、按时服药、血糖监测、足部护理等行为改进情况自我及家属的满意度明显提高，对护理服务质量的满意度达到96%。

4 讨 论

《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015 年）》明确提出，要探索建立长期护理服务体系，提高为患者提供长期护理、康复、健康教育等服务的能力[2]。开设糖尿病护理门诊是建立延续护理服务模式的体现，是基层医院护理服务的延伸，是开展精准护理模式的探索。

糖尿病患者对糖尿病健康教育有着多方面、多层次的需求，通过为患者提供糖尿病相关知识和技能培训、提供咨询跟踪随访服务，以最大限度的协助提高自我管理能力及治疗依从性，增强患者的遵医行为[3]，提高其自我照护能力，促进健康行为的形成，改善躯体和精神部分健康状况[4]。护理门诊资料存档有助于持续关注患者和家属需求，及时调整护理指导和培训中的不足，为糖尿病患者提供精准的护理服务。

糖尿病护理门诊对于护理人员而言，需要对患者给予药物治疗、药物使用技能的规范性指导，同时对心理、生活起居、饮食行为习惯等方面指导患者进行自我管理[5]。糖尿病护理门诊不仅有效地发挥护士在糖尿病相关风险因素评估、健康教育、促进患者健康行为等方面的作用，同时是门诊医疗工作的延续和补充，能够满足就诊患者的个体化需求，促进患者的康复，提高医、护、患的满意度，运用效果良好，值得长期开设和推广，在下一阶段联合信息软件的运用，逐步形成更为完善的糖尿病网络管理体系。