腹水的诊断与评估

梁静，韩涛

腹水是指腹腔内游离液体的过量积聚，是临床常见的体征，可由多种疾病引起。腹水的诊断和鉴别诊断是临床医生必须掌握的内容，而科学合理地评估腹水的病因及其程度，是腹水诊治的重要前提。

1 腹水的初步诊断

1.1 基于症状和体征的初步诊断 腹水的诊断首先是基于症状及体格检查，腹胀是腹水最早和最常见的症状，但部分患者早期腹胀不明显，而仅仅表现为腹围增大，腹水患者可伴有体质量增加和下肢水肿。当腹腔内液体超过1500 ml时，可出现明显腹胀，查体可出现移动性浊音[1]。当腹腔游离液体达到3000～4000 ml时，可出现液波震颤。通过仔细询问症状及查体可早期发现腹水并粗略估计腹水量。

1.2 影像学检查评估腹水程度 临床上，常需要结合影像学或腹水穿刺证实腹水的存在。腹部超声检查是诊断腹水最敏感和简便的方法，腹腔内超过300 ml腹水即可通过超声探查出来[2]。超声检查被认为是诊断腹水的一线检测方法。腹部CT对腹水的诊断敏感性类似于超声，且通过CT值初步判定腹水的密度。利用影像学方法还可以评估腹水的程度。根据超声的引导可以对腹水进行如下量化分级[3]。1级或少量腹水：只有通过超声检查才能发现的腹水，超声下腹水位于各个间隙，深度＜3 cm；2级或中等量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，超声下腹水深度3～10 cm；3级或大量腹水:患者腹胀明显，移动性浊音阳性，超声下腹水占据全腹腔，深度＞10 cm。对腹水不同等级的评估有助于了解腹水的程度并指导治疗。此外，影像学检查还能提供相应的脏器信息，如了解患者是否有肝硬化，从而有助于疾病的诊断和鉴别诊断。

1.3 腹腔穿刺 腹腔穿刺术是诊断腹水的基本方法，也是判断腹水性质及了解腹水病因的重要方法。腹腔穿刺的风险较低，易于操作，即便在存在凝血异常的肝硬化患者，腹腔穿刺术后出血风险仍低于1%[4]。

2 腹水的病因诊断

2.1 腹水的常见病因及产生机制 在正常情况下，腹腔内液体量取决于血浆由血管和淋巴管渗出与回吸收之间的平衡。而在疾病状态下，腹水的形成是由于产生和再吸收之间的不平衡所致，这种失衡常由于毛细血管渗出、静脉压力升高、胶体渗透压降低和淋巴管阻塞引起[5]。腹水可以由许多病因引起，不同病因腹水的发生机制也会不同。有文献报道临床上85%腹水与肝硬化及其引起的门脉高压症有关[6]。肝硬化引起的白蛋白降低、持续门静脉高压、内脏血管舒张、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活和血管加压素的分泌使有效血容量减少和水钠潴留，导致腹水出现[7]。心源性腹水与中心静脉压升高、RAAS激活和血管加压素分泌增加引起的水钠潴留有关。恶性肿瘤相关的腹水如腹腔脏器肿瘤或腹膜恶性肿瘤亦占腹水成因的10%[8]，癌性腹水产生的机制较为复杂，与肿瘤侵犯腹膜、淋巴管阻塞和肿瘤导致的低蛋白血症等因素有关。与此同时，其他原因如结核、细菌感染和胰腺疾病引起的腹水主要与炎症渗出有关。即使是肝硬化腹水患者也会并发细菌或真菌感染。儿童腹水最常见的原因为肝源性、肾源性和心源性等，由肝静脉流出道阻塞导致的门脉高压性腹水也较为多见[9]。

2.2 少见原因引起的腹水 腹水的发生除肝源性、心源性、肾源性等常见原因外，其他病因在不明原因腹水的鉴别诊断时也应充分考虑。既使是肝源性腹水，也应考虑其复杂和多样性，如肝窦阻塞综合征产生的窦后性门脉高压可以表现为肝区疼痛、肝肿大和腹水，腹水的生成与肝窦血流受阻至滤过压增高、淋巴液生成过多有关[10]。腹膜恶性间皮瘤虽然发病率较低，然而约90%患者可以出现腹水，且相当一部分患者腹水增长迅速[11]，腹水多以渗出液为表现。嗜酸性粒细胞性胃肠炎是一种变态反应性的疾病，一旦侵犯胃肠道浆膜层可以表现为腹水，且以渗出性、嗜酸粒细胞增多性腹水为特点[12]。尿液漏入腹腔亦可产生腹水，这种情况较为少见，其发生原因与病理性的膀胱改变及泌尿道出口梗阻有关[13]。

3 综合评估腹水指标

不同原因产生的腹水，其病理生理机制不同，腹水的理化性质也会存在差异。为进一步明确腹水性质，需要对腹水外观、常规生化、细胞学和病原学等进一步评估。

3.1 腹水外观的初步评估 对腹水外观进行初步评估，为寻找潜在的病因提供初步线索。通常情况下，腹腔液体是清澈透明的淡黄色液体，渗出液多为深黄色，黄色浑浊腹水常提示可能存在感染。红色（血性）腹水常提示恶性肿瘤的可能[14]，也可由出血性胰腺炎、结核病、风湿免疫疾病等引起。乳糜样腹水为乳白色腹水，是富含脂质的淋巴液渗漏到腹腔中形成的腹水，其基本病因被归类为创伤性、先天性、感染性、肿瘤性、手术后、肝硬化或心源性乳糜样腹水[15]。腹部恶性肿瘤和肝硬化是成人乳糜性腹水的主要原因，而先天性淋巴管畸形可能是儿童乳糜性腹水的主要原因[16]。在急慢性胰腺炎，由于胰腺导管内瘘所致的炎症渗出可产生富含淀粉酶的淡红色胰源性腹水[17]。寄生虫感染如肝包虫病破裂可导致富含囊泡的黄色腹腔积液[18]。

3.2 合理评价腹水生化学指标的价值及其局限性腹水蛋白定量是最早作为判定腹水渗出液与漏出液的重要指标，但由于腹水蛋白受多因素的影响，对腹水病因诊断的准确性受到质疑。目前血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient,SAAG）更常用来判断腹水的病因，SAAG比腹水蛋白可以更好地体现腹水产生的病理生理机制，SAAG为区分门脉高压性腹水与非门脉高压腹水的常用指标[6]，以SAAG≥11 g/L时，诊断门静脉高压性腹水的敏感性为97%，特异性为95%，总体准确率为96%[19]。SAAG<11 g/L提示非门脉高压性腹水，常见于肿瘤或感染相关腹水。SAAG在摄入盐、输注白蛋白、使用利尿剂和治疗性腹腔穿刺前后没有或仅有细微的变化[20]，故SAAG为目前国内外临床指南普遍认可的参考指标。

门脉高压性腹水可见于肝硬化、心源性腹水、布-加综合征、门静脉血栓、肝恶性肿瘤等。非门静脉高压性腹水常见于腹腔恶性肿瘤、结核性腹水、胆源性腹水、胰源性腹水、肾病综合征、结缔组织疾病所致的浆膜炎。然而，虽然单纯依靠SAAG可初步判定门脉高压或非门脉高压腹水，但却难以区分腹水的具体病因。并且SAAG在合并较低血清白蛋白或高丙种球蛋白血症患者可能出现误差。在乳糜性腹水，由于高脂血症的影响会对腹水白蛋白水平产生干扰[21]，而肝硬化基础上并发自发性细菌性腹膜炎、结核性腹膜炎或肿瘤时，由于仍然存在门脉高压，因此对于SAAG大于11 g/L的肝硬化患者仍不能完全排除感染、结核或肿瘤性腹水，则需要结合腹水细胞分类、病原学和病理学等其他指标综合判定[22]。

腹水乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平升高对于感染和肿瘤相关性腹水的诊断有一定的参考意义[23]。有研究认为，LDH对于恶性肿瘤性腹水具有高敏感性，但特异性低[24]，较低水平的LDH亦不能完全排除恶性肿瘤，故其预测腹水的价值仍需研究。在自发性细菌性腹膜炎、结核性腹膜炎和肿瘤患者，由于细菌、白细胞及肿瘤细胞的消耗，腹水葡萄糖浓度会减低[25]。LDH与腹水葡萄糖浓度受SAAG的影响，不作为临床推荐的敏感指标[26]。

目前认为，对结核性腹水诊断价值较高的标志物为腹水腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）[27]，ADA对早期结核性腹水的诊断优于对其他类型腹水的诊断，其诊断结核性腹水的敏感性为93%，特异性为94%[28]。腹水淀粉酶水平是诊断胰源性腹水较为特异性的指标，临床上当有腹水患者可疑为胰腺疾病时，应确定腹水淀粉酶水平[29]。腹水淀粉酶升高常与胰腺导管损伤、胰腺炎和胰腺创伤相关[30]。

3.3 感染性腹水的评估 腹水比重和细胞计数作为腹水常规化验可用于漏出液与渗出液的鉴别。细菌、结核杆菌等病原菌引起的感染性腹水，腹水比重和细胞数明显升高。当没有腹内脏器穿孔或腹腔内器官炎症的证据时，腹水中性粒细胞计数大于或等于250个细胞/mm3可以诊断自发性细菌性腹膜炎[31]。腹水总蛋白水平低于1.5 g/dl亦被认为提示存在腹膜炎的风险[32]。

腹水培养常用于对疑似或肯定的感染性腹水的进一步确证，但腹水培养的阳性率低是制约其广泛应用的原因，在临床提示存在腹膜炎或中性细胞数升高患者，腹水培养的阳性率也仅在60%左右[33]。尽管如此，腹水培养及药敏对于指导抗生素的治疗具有非常重要的意义。常规腹水结核菌培养的阳性率亦较低。近年来，随着分子生物学技术的进步，应用PCR技术可以对细菌性腹膜炎和结核性腹膜炎患者少量的腹水病原微生物进行快速、准确的检测，对结核性腹水的诊断敏感性和特异性分别为94%和88%[34，35]。应用PCR法检测可能成为一项快速、可靠鉴别感染性腹水的诊断方法[36]。

近年来，真菌性腹膜炎发病率逐渐升高，尤其是在终末期肝病患者中发病率明显升高，其治疗十分困难，病死率很高。其发生常与重症肝病患者免疫功能严重低下、肝功能严重不良、合并糖尿病等基础疾病、长期应用抗生素和院内感染相关[37]。腹水真菌病原学培养阳性可确诊真菌性腹膜炎[38]。

3.4 肿瘤性腹水的评估 腹水细胞学检查是诊断肿瘤性腹水的常用简便方法，腹水中检测到肿瘤细胞是诊断肿瘤性腹水的金标准，但只有肿瘤种植于腹膜时，腹水中才能检出瘤细胞，研究表明仅7%腹水细胞学检查阳性[14]。及时对腹水进行浓缩处理，可以提高阳性率。

腹水肿瘤标志对不同来源的肿瘤性腹水有一定的参考诊断价值，但应该注意的是某些良性疾病如肝硬化、结肠炎、胰腺疾病和胆道疾病亦可引起腹水肿瘤标志物升高。腹水CEA和CA19-9升高对恶性腹水的诊断意义更大，而CA125对于腹水的恶性鉴别诊断价值不大，不推荐应用于腹水的鉴别诊断[39]。

血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）被认为与癌细胞相关，尤其是与腹膜转移和癌性腹水形成有关。有研究表明癌性腹水VEGF水平高于肝硬化、结核或感染来源的腹水[40]，也有学者发现如联合腹水C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）诊断恶性腹水的特异性为85.5%、敏感性为91.5%[41]。虽然其可以作为有希望的指标用于鉴别肿瘤性腹水，但其理想截断点的确定及其诊断的敏感性和特异性仍需进一步研究。

总之，腹水的病因多样，往往起病隐匿，有时是疾病最早出现的体征。及时发现腹水，准确判断腹水的性质、病因及其严重程度，对于科学合理地制定引起腹水的基础疾病的诊治方案是十分重要的。通过详细的收集病史、认真的体格检查以及相应的腹水检验信息，有助于腹水诊断的初步判断，结合其他化验检查及影像学资料有助于进一步明确病因。虽然有关腹水性质判定的标志物已有不少进步，但迄今为止，尚无一种腹水标志物能够兼有高敏感性和特异性，以鉴别良恶性腹水及判定腹水的具体病因。腹腔镜可直观观察腹水及腹腔病变，有助于提高诊断的准确性[42]，但该方法在临床上广泛应用尚有一定的局限性。未来期待新的腹水标志物的出现可进一步提高诊断的便捷性及敏感性和特异性。同时应该强调无论检测水平如何提高，腹水的诊断与鉴别诊断仍应充分结合临床资料，不要忽视任何细节，通过仔细分析、综合判定腹水形成的原因，从而有助于对腹水相关疾病的诊治。