脑卒中后抑郁的心理护理进展

芮 娴，朱静娴，丁妩茜

(下城区石桥街道社区卫生服务中心，浙江 杭州 310022)

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指脑卒中后引发的抑郁症，是继发性抑郁症的一种，以脑卒中为前提条件病因，并且符合抑郁症的诊断标准。卒中后抑郁作为一种常见的情感障碍，不仅造成情感上的痛苦，延迟了神经和认知功能恢复，导致躯体疾病治疗复杂化，并延长住院时间和增加医疗耗费，影响疾病的预后和康复影响患者的生命质量[1]。近年来，进行一般的药物抗抑郁治疗以外，心理方面的护理对于脑卒中患者抑郁情绪的作用影响较大[2]。本文从卒中后抑郁的特点及影响因素、心理护理的积极影响、心理护理的方法和不同年龄层次心理护理特点等方面进行综述，旨在从整体护理的角度来对患者进行更好的治疗，同时提高广大护理人员、患者和家庭及社会对脑卒中后抑郁患者的心理护理的重视，从而更好地改善脑卒中患者的生活质量。

1 卒中后抑郁

脑卒中后抑郁(PSD)是脑卒中后最常见的情感障碍，主要表现为兴趣减退、容易疲劳、思维迟缓、食欲减退、睡眠障碍、悲观绝望，甚至出现自杀企图或行为等[3]。PSD常常加重患者的神经功能缺损，直接或间接地影响卒中患者的神经功能康复和生活质量，PSD患者较单纯卒中及单纯抑郁症患者存在更高的死亡率[4]。研究证明，PSD发生率20%～50%，且多发生在卒中后3个月内[5]。

对于PSD的发生原因，目前有“反应性机制学说”认为脑卒中患者遗留各种功能障碍，受家庭、社会、生理等多种因素影响，生理和心理失衡，导致PSD的发生和症状加重[6]。患者的受教育程度、经济收入、婚姻状况、性格特征及国立卫生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale, NIHSS)评分等是影响PSD的重要因素[7]。

2 心理护理对脑卒中后抑郁的影响

2.1 改善抑郁情绪 心理护理对脑卒中患者抑郁情绪的影响表现在预防和治疗两个方面。王培芝等[8]对收入卒中单元的首次发病，病程在一个月内的脑卒中患者进行心理护理干预，6周后经汉密尔顿抑郁量表评定显著降低了中重度抑郁的发生率。张春慧等[9]采用连续四周的包括知识教育和认知行为干预的心理护理，降低了卒中后抑郁患者SCL-90量表评定中抑郁、焦虑、恐惧、偏执等各项因子得分，显著改善了抑郁情绪。

2.2 改善行为取向 吴风银等[10]通过在康复训练过程中给予患者心理护理，充分调动了患者康复训练的主观能动性，心理护理干预组患者行为取向更为积极，表现为情绪良好、能主动训练、每天训练次数和训练时间增加，同时对康复护理指导满意度也较高。

2.3 提高生活质量 心理护理对卒中后抑郁的积极影响还表现在提高患者生活质量和生存质量方面。木琼等[11]对急性期的脑卒中患者给予早期心理护理干预前后，采用汉化版SF-36对观察组和对照组患者的生活质量进行评定。早期心理护理在躯体生活质量方面，生理机能(PF)、躯体疼痛(BP)、躯体角色(RP)、总体健康(GH) 评分均显著高于对照组，精神生活质量方面，精力(VT)、情感职能(RE) 、社会职能(SF)和精神健康(MH) 评分也显著高于对照组。谢菁[12]采用世界卫生组织制定的生存质量测定表进行评价脑卒中患者康复治疗中心理护理的作用，心理护理干预显著增加了脑卒中患者的生存质量评分，促进了患者生存质量的提高。

2.4 增强免疫功能 夏颖华等[13]对脑卒中后抑郁症老年患者在常规药物治疗、辅助运动疗法的基础上给予心理护理康复治疗3个月，结果显示：治疗3个月后患者Barthel指数、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分明显下降、Barthel指数评分提高，而且外周血中CD3+ 、CD4+、CD4+/CD8+等T淋巴细胞亚群水平和IgG、IgA 和IgM等免疫球蛋白水平显著提高，说明心理护理对脑卒中患者的免疫功能恢复有积极的作用。

3 卒中后抑郁的常规心理护理方法

3.1 健康教育 良好的健康教育是最基本的心理护理手段，主要包括两个方面：(1) 向患者讲解脑血管病的常识，解释并告知患者病情以及康复远景，争取患者在康复治疗过程中主动配合治疗；(2) 卒中后抑郁相关知识，包括脑卒中后抑郁的病因、危害和治疗方法等，使患者充分了解脑卒中后抑郁治疗及干预目的，提高患者对抑郁情绪进行干预的积极性[9]。

3.2 认知干预 认知理论认为抑郁源于患者对机体内外环境刺激的非理性认知。不合逻辑的认知延缓疾病康复，甚至导致病情加重。梁翠萍等[14]为患者提供案例分析的方式，帮助患者从中真正领悟到不良认知所带来的结果，并找出自身的认知偏差，主动用理性认知代替非理性认知。同时纠正患者的不良应对方式。通过认知干预，促进了抑郁标准分的进一步下降，并对神经功能缺损的改善有积极的意义。

3.3 人文护理 将人文关怀和优质的护理服务融入护理操作、护患沟通、健康教育等心理护理的全过程，使护患沟通在和谐、信任的氛围中进行[15]。脑卒中患者是一个特殊的群体，情感脆弱，需要更多的关怀。首先要尊重患者，了解患者的需求。对于失语患者，用缓慢、简洁的语言及非语言形式表达关心支持[16]。在护理干预中，通过主动的交谈、询问，耐心的倾听、观察，详细的了解、分析，彼此建立起良好的护患关系，让患者在治疗的过程中逐渐对护士产生信任感和亲切感，用科学理论的知识帮助患者建立起接受治疗的信心，最终达到心理疏导和心理治疗的目的。

4 卒中后抑郁的特殊心理护理模式

4.1 激励式心理护理 将激励的机制应用于心理护理中有利于激发患者的内在动力，保持患者良好的情绪，提高康复训练的积极性。临床康复治疗中，将近期康复目标进一步分解成容易实现的小目标，并制定月计划、周计划、天计划，对完成康复训练计划或者达到康复小目标的患者发给流动小红旗插在床头以示鼓励，经常安排一些康复成功的病例向患者介绍战胜疾病的经验，这些都是很好的激励方式。通过对患者取得的点滴进步反复鼓励、表扬，能使患者保持良好的情绪，使神经肌肉调节达到最佳状态，神经抑制解除，大大提高了康复的疗效[10]。

4.2 焦点式心理护理 彭宁[17]对PSD患者采用了焦点式心理护理干预措施，具体方法包括 (1)开放式：通过开放式的询问、交谈，动态了解其心理状态并作出客观全面的评估；(2)启发诱导式：启发、诱导患者提出问题，并耐心解答，有针对性地鼓励、诱导患者以积极的心态面对现实；(3)讨论式：详细解释疾病，并对护患双方感兴趣的问题充分发表各自的意见直到患者满意；(4)协同式：与患者家属一起，尽可能满足患者的爱好，并协同患者家属共同完成各项功能康复训练。通过这种心理学理论指导的有计划、按步骤的心理护理方式，使干预组患者的抑郁程度和生活质量都得到显著提高。

4.3 “八多法”心理护理 韩梅英等[18]总结提出通过心理护理中运用“八多法”减轻患者心理压力。“多说”：多交流和倾诉，避免不良情绪积累；“多看”：多看同病康复出院的患者和喜剧电视节目，激起患者愉悦之情；“多浴”：多洗热水澡，促进体内血液循环；“多比”：多和不如自己的患者比较，增强自信心；“多听”：多听轻松的乐曲，放松身心；“多走”：多运动放松身心，促进肢体功能恢复；“多访”：增加亲友探访，调节心情；“多忆”：鼓励患者多回忆既往生活中的幸福，保持良好的心情。

4.4 借情式心理护理 音乐疗法是通过借助音乐的途径对患者进行生理和心理两个方面的治疗。选用20～50 Hz频率范围最能够给人以心理和生理愉悦快感和陶醉感的音乐。用近乎于l/f2的振动，给人以安全舒适感，促进组织的血液循环[19]。在脑卒中患者的心理护理中，根据患者疾病状况、文化程度、性格特点选择合适的音乐，通过音乐缓解不良情绪。开始时可选择一些舒缓、优美的乐曲，待其心理状态稳定后，再提供明快激情的或其他乐曲，使患者情志舒畅，改善抑郁情绪[20]。

5 对不同年龄卒中后抑郁患者的心理护理

5.1 青年患者的心理护理 发病年龄在45岁以下的脑卒中为青年脑卒中，在脑卒中的各年龄组中比重较低，其发病率占脑血管病发病人群的10%左右，但近几年其发病率有提高的趋势[21]。青年患者在患有脑卒中后大多会产生抑郁、焦虑等不良心理反应，尤其是治疗之后仍遗有功能障碍的患者，这种情况会使患者的抑郁情况加重，严重影响患者的生活质量。刘伟等[22]采用连续心理护理干预的方法，其护理路径包括：住院期间心理护理、出院前心理指导和出院后随访三个过程，在日常生活质量和抑郁程度方面取得了不错的疗效。

5.2 中年患者的心理护理 中年脑卒中患者发病年龄在45～60岁，中年脑卒中的发病率近年来明显增高[23]。该年龄层的患者往往事业稳定，很多患者甚至是在工作时发病。这类患者大多是家庭的经济支柱，需要承担更多的家庭和社会责任，常常在患病后存在更大的精神压力，以及较大的心理落差，抑郁情绪比较突出，主要表现为冷淡、沉默、暴躁、不配合治疗。对于这个年龄层的患者，在了解主要心理障碍的同时实施个性化的心理护理措施是主要方法，在具体护理措施上做好疾病的健康宣教尤为重要，介绍脑卒中疾病的病因病理、临床表现、疾病特点、治疗方法、疾病预后，让患者了解疾病本身病程较长的特点，了解康复训练的重要性并积极的进行康复锻炼，同时加强患者家属积极配合康复的意识，达到共同支持的目的[24]。

5.3 老年患者的心理护理 老年脑卒中患者并发抑郁症较其他年龄层更高，我国老年脑卒中后伴抑郁症状发病率的报道为60%左右[25]。由于老年患者各组织器官生理功能衰退，常合并呼吸功能及心脏功能衰竭，多有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，运动功能的康复比较慢。由卒中所导致的肢体偏瘫、语言障碍、吞咽功能障碍等将造成或者加重心理障碍，抑郁情绪的失眠、食欲减退等表现又可使机体调节功能减弱和免疫功能下降。多项研究表明，对伴有抑郁的老年脑卒中患者尽早给予积极的心理护理干预，将有利于缓解抑郁情绪、促进脑卒中功能恢复，并最终提高患者的生活质量[26-27]。

6 小结

随着社会发展以及人们对脑卒中后抑郁认识的不断深入，为了避免或减少脑卒中后并发焦虑和抑郁的情况，临床越来越重视对PSD患者的心理治疗和干预。针对患者建立良好护患关系、加强自我认知和矫正认知偏差、加强人文护理、以及多种心理护理方法的支持等，及早对患者进行护理干预，以期能有效改善患者的抑郁症状，提高患者的生活质量。

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