妊娠合并部分性葡萄胎1例并文献复习

孔思怡，王 宁，殷广洁，王言奎*

（青岛大学附属医院，山东 青岛 266000）

妊娠合并葡萄胎是一种罕见疾病，其发生率为1/100000～1/10000，主要依靠产前超声检查发现，可分为完全性葡萄胎合并妊娠（CHM）及部分性葡萄胎合并妊娠（PHM），后者仅部分绒毛有水泡状改变，滋养细胞增生，胎儿染色体核型大多为三倍体，通常于妊娠早期死亡或合并严重畸形，临床上罕见。本院收治一例部分性葡萄胎合并妊娠，现报道如下：

1 临床资料

患者20岁女性，因“停经13周+6天，恶心、呕吐1月，阴道流血半月”于2016-10-17于我院入院。患者平素月经规律，末次月经2016-07-12，G1P0。入院前1月出现恶心、呕吐加重，进食、进水少，于外院产检查血HCG＞225000 IU/L，入院前半月余出现阴道流血，多于月经量，色鲜红，无腹痛，外院B超提示宫内早孕，孕囊周可见不规则液性暗区，给予保胎治疗，未见明显好转，至入院仍有持续性阴道流血，同月经量，伴间断性下腹痛，入院前3天于我院就诊，行B超示宫内早孕，胎盘位于后壁，左后部分胎盘增厚，呈蜂窝状改变，范围约10.5×10.5×7.5 cm，考虑部分滋养细胞疾病，双侧卵巢内均见多个囊性回声。收入院后再次行超声检查示中期妊娠，单活胎；后壁近宫底见正常胎盘，范围约为5.2×7.76 cm，其下方宫腔内探及范围约11.34×11.07×6.02 cm多囊性团块，呈“水泡状”，占据宫腔下段大部分，考虑部分性葡萄胎。入院诊断：1、部分性葡萄胎2、孕13周+6天 G1P0。入院后监测生命体征，P 125次/分BP 130/67 mmHg，查血HCG：1619712 U/L，甲功TSH：0.009uIU/mL，FT3：44.03 pmol/L，FT4＞100 pmol/L，肝功AST：191.00 U/L，ALT：274.00U/L，尿蛋白阴性，胸部CT平扫未见特殊异常。与患者及家属交代相关病情并建议行染色体核型分析进一步明确诊断，患者及家属商议后要求终止妊娠，遂于2017-10-21行葡萄胎吸宫+钳刮术，术中吸出葡萄状组织约100g，卵圆钳钳出胎盘及胎儿组织约100g，术后病理示宫腔刮出物送检部分高度水肿的绒毛组织及增生的滋养叶细胞，部分区域伴退变坏死，结合免疫组化结果，符合部分性水泡状胎块。免疫组化：p57（+），p53（+），ki67（+）约10%。术后第3天复查血β-HCG 179000IU/L，TSH 0.025 uIU/mL，FT3 5.93 pmol/L，FT4 25.75 pmol/L。术后于我院复查2月HCG下降良好，后转至当地医院继续随诊，至清宫后3月HCG降至正常范围，继续随访目前已再次妊娠一般情况良好，仍在随访中。

2 讨 论

2.1 妊娠合并葡萄胎的发病机制及临床特点

葡萄胎合并妊娠在临床上罕见，但是近年来随诊辅助生殖技术及促排卵药物的应用，其发病率也有所增加。在临床上其主要分为完全性葡萄胎合并妊娠（CHM）及部分性葡萄胎合并妊娠（PHM），两者在疾病的发生机制、临床表现及治疗上均存在一定差异。完全性葡萄胎合并妊娠（CHM）属于双胎妊娠， 主要认为是两个卵子受精，其一卵子因质量问题出现空卵受精，胎儿及葡萄胎均为二倍体，可以继续妊娠，胎儿存活几率较高，相关个案报道中妊娠合并葡萄胎胎儿存活者大多为这一类型，有文献报道[1]CHM胎儿存活率为24%，妊娠至28周后存活率几乎达到69%。CHM主要的临床表现为早孕期即出现反复阴道流血、子宫增大超过孕周、血HCG水平异常升高，在妊娠过程中易出现甲状腺功能亢进、胎膜早破、子痫前期等产科并发症而被迫终止妊娠，且发展为持续性滋养细胞疾病（PGTD）的风险更大，几率可高达55%[1]；部分性葡萄胎合并妊娠（PHM）属于单胎妊娠，主要认为是正常卵子与两个精子受精或与减数分裂失败的二倍体精子受精形成，胎儿为三倍体，多于早孕期死亡或合并胎儿畸形，发展至妊娠中晚期者罕见，临床上子宫增大、阴道流血等症状相对不明显，妊娠期间发生相关产科并发症的风险较CHM低，发生PGTD的概率为4%，远低于CHM，很少需要化疗，一般不发生肺转移[2-3]。

2.2 妊娠合并葡萄胎的诊断

目前妊娠合并葡萄胎的诊断主要依靠产前超声，大多数患者是在行超声检查过程中发现异常增厚、蜂窝状或多囊样改变的胎盘与胎儿共存，因此考虑妊娠合并葡萄胎的可能，典型的CHM的超声表现为宫腔内见一与孕周相符无结构异常的活胎儿及正常胎盘，同时存在有落雪状或蜂窝状的异常回声，多与正常胎盘分界清晰，而PHM的超声表现多为胎盘部位呈蜂窝状回声，正常胎盘组织与蜂窝状回声分界欠清，探及胎儿多已死亡或合并胎儿畸形，也有文献提到少数PHM产前超声胎儿可不表现结构畸形[4]。但在临床工作中超声并不足以单独诊断妊娠合并葡萄胎及其类型，尤其是在早孕期，异常回声的胎盘易被认为成血肿，误诊为先兆早产、前置胎盘等，而且早孕期超声诊断妊娠合并葡萄胎由于胎儿较小常无法辨认是否存在结构异常，此时可选择进一步行染色体核型分析进一步明确PHM及CHM诊断，首选腹式超声引导下绒毛活检及羊膜腔穿刺，若为三倍体则可诊断PHM，二倍体则诊断CHM。妊娠合并葡萄胎的确诊仍需依靠病理诊断，但从形态学上PHM和CHM常难以鉴别，因此需进一步行免疫组化，P57KIP2为母系表达基因，PHM含有父母双方染色体，而CHM仅含父系染色体，因此P57KIP2在PHM中表达呈阳性，而在CHM中表达呈阴性[5]。血HCG水平对于诊断妊娠合并葡萄胎也有一定的指导意义，妊娠合并葡萄胎的血HCG水平明显高于正常妊娠时相应月份值，且CHM患者血HCG水平则显著高于PHM，有报道称不到10%的PHM患者血HCG大于100kU/L[6]，但本例患者血HCG水平较高，在临床中实属罕见。

2.3 妊娠合并葡萄胎的治疗

对于妊娠合并葡萄胎的治疗首先应明确完全性葡萄胎合并妊娠（CHM）和部分性葡萄胎合并妊娠（PHM）的诊断，完全性葡萄胎合并妊娠因胎儿为正常染色体核型，综合评估母婴情况后可以选择继续妊娠，但孕期需密切监测病情变化，一旦出现葡萄胎体积增长过快、血HCG水平显著增加、出现转移灶、严重产科并发症及胎儿异常时及时终止妊娠[7]；但是对于部分性葡萄胎合并妊娠，以往学者认为一经诊断应立即终止妊娠，并按葡萄胎的处理原则进行治疗。终止妊娠的方式需根据孕周及病情而定，对于葡萄胎合并妊娠活胎的分娩方式多选择剖宫产，早孕期妊娠合并葡萄胎多选择清宫术，但是对于中孕期采用利凡诺羊膜腔注射引产及静滴催产素引产或者是剖宫产仍存在争议，有学者认为反复子宫收缩会增加葡萄胎组织挤压进腹腔及肺栓塞的可能，但目前国内已报道案例仍多采用利凡诺引产+清宫术。葡萄胎清宫过程中的主要风险有阴道大出血、肺栓塞，有学者建议清宫及术前可先行球囊扩张术或介入治疗后再终止妊娠以减少出血[8]，对于肺栓塞可在子宫收缩前快速清除葡萄胎组织，应由经验丰富的医师操作并与术前充分扩张宫颈。本例患者年龄较轻且为初次怀孕，可追溯的早孕期超声均为单活胎，本院超声提示部分胎盘呈蜂窝状改变，正常胎盘与蜂窝状组织分界欠清，术前拟诊断部分性葡萄胎合并妊娠，孕13周即出现相关并发症，继续妊娠至胎儿存活可能性小，结合患者及家属的意愿决定终止妊娠，终止妊娠方式选择行钳刮术+葡萄胎吸宫，考虑葡萄胎清宫过程中大出血风险较高，结合患者孕周较小且初次妊娠，清宫前给予间苯三酚软化宫颈，由经验丰富的医师进行操作，过程顺利，清宫后胎儿外观虽未见明显异常，但术后免疫组化P57阳性，符合部分性葡萄胎诊断，术后HCG下降良好，随访至今已再次妊娠。

综上所述，在明确葡萄胎合并妊娠的诊断后，需进一步区别诊断完全性葡萄胎合并妊娠及部分性葡萄胎合并妊娠，并结合患者的病情及自身情况是否终止妊娠及终止妊娠的方式，对继续妊娠的患者实行严密的病情监测，对终止妊娠的患者高度重视随访，以期得到较好的临床结局。

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[5] 林荣春,黄妙玲,林仲秋.《FIGO 2015妇癌报告》解读连载七——妊娠滋养细胞疾病诊治指南解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2016,32(1):57-60.

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