循证护理在腹腔镜胃部恶性肿瘤根治手术无瘤技术配合中的应用

蔡 敬

（江苏省徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221000）

恶性肿瘤是危害人体健康的主要疾病，我国恶性肿瘤发生率呈现逐年上升趋势[1]。治疗恶性肿瘤患者的最为重要直接有效的方法是外科手术[2]，不恰当的手术操作会显著加大医源性恶性细胞的转移率，影响手术治疗效果。手术无瘤技术主要是为了减少手术操作过程中肿瘤细胞脱落、种植，造成局部复发、切口种植以及远处转移发展而来。为提高恶性肿瘤患者的临床治疗效果，延长患者的无瘤生存期，必须高度重视患者及家属的无瘤思想要求，强化医护人员无瘤技术观念，规范无瘤技术操作，从各个环节处加以严格把关，确保无瘤技术顺利实施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集我院2016年1月-2017年2月前来就诊的112例胃恶性肿瘤患者，均接受无瘤技术护理配合（所有护理工作人员均接受相应培训）。纳入标准：（1）均在患者以及家属知情下参与本次研究；（2）首次诊断为恶性肿瘤者；（3）所有患者均无显性转移。排除标准：（1）对外科手术禁忌者；（2）精神障碍者。观察组56例患者中有男性35例、女性21例，平均年龄（52.17±12.34）岁，平均体重（58.22±12.18）kg；对照组56例患者中有男性36例、女性20例，平均年龄（52.32±12.11）岁，平均体重（58.24±12.10）kg。两组患者性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组接受常规手术护理配合，观察组全部接受循证护理干预，具体方法如下：

（1）加强手术前访视：手术前一日下午巡回护士要去病房进行访视。查阅病历收集资料，帮助患者及家属正确认识疾病基础知识，对患者进行无瘤技术理念教育，减轻其恐惧心理，以积极的心态正视疾病配合治疗。访视结束回手术室后根据患者肿瘤发生的部位及与周围组织器官有无侵犯累及，与器械护士进行讨论共同制定护理措施，为手术过程中娴熟的无瘤技术配合打下良好基础。

（2）手术中的无瘤技术措施：

1、建立隔离区域：在无菌区域内加铺无菌单，建立明确的隔离区域。术中将接触肿瘤组织或可疑接触肿瘤组织及内容物的器械和敷料放置在隔离区域内，肿瘤切除完毕后将其撤离。

2、穿刺成功后微创穿刺鞘要妥善固定，防止术中因器械反复进出而出现上下移动，造成气体从穿刺鞘周围泄露或意外脱落现象。避免烟囱效应将肿瘤细胞带至穿刺孔周围组织而导致切口种植。手术过程中应严密观察穿刺鞘周围有无漏气，保证套管与戳孔的密封性。如发现漏气立即查出原因并予以处理。

3、气腹手术与无气腹手术切口癌细胞种植率的不同与手术中气腹的压力、气腹持续的时间、二氧化碳气体的流量及温度有关。有资料显示当气腹压力＞30mmHg、流量＞5L/min、持续时间＞60/min及气体温度过低将会增加二氧化碳气腹促进肿瘤细胞生长种植的可能性[3]。巡回护士将气腹压力调至＜15mmHg、流量＜5L/min，术中根据手术需要合理调节气腹压力和流量，手术操作到关键部位可适当提高气腹压力及流量，操作后及时调回。原则上在保证手术的情况下尽可能的低压力低流量。巡回护士及器械护士术前将所需仪器设备和器械准备充分，熟悉手术者的习惯及手术步骤，做到熟练配合尽量缩短手术时间，以减少肿瘤的种植。

4、恶性肿瘤手术风险较高，为避免手术过程中钝性撕扯问题发生，减少出血，应备能量平台或超声刀，减少器械的更换，避免频繁进出操作鞘造成穿刺鞘的上下移动。

5、在手术过程中器械护士要及时擦拭手术器械上的血迹保持其清洁，防止带血迹的器械反复进入腹腔，避免脱落细胞的种植，保持术中吸引通畅，降低小淋巴管及血管微转移灶的发生率。

6、术中提醒手术医生无菌操作，轻柔牵拉分离肿瘤周围的组织，防止肿瘤细胞脱落到腹腔之中，避免将肿瘤细胞随血液挤入到全身血液循环之中。

7、肿瘤的切除要确保完整性。如不慎切开肿瘤组织，应立即用医用胶封闭肿瘤切面，防止肿瘤细胞脱落，及时用取瘤袋将切除下的肿瘤组织完整包裹移出腹腔。标本取出后禁止直接用手接触，并尽快的移出手术野。需要小切口辅助手术时，使用切口保护器防止肿瘤细胞在切口的种植。标本取出后用43度无菌注射用水大量冲洗浸泡，使脱落的肿瘤细胞破裂坏死，减少肿瘤细胞在腹腔内的种植。

8、冲洗结束后撤离隔离区域内的所有器械和敷料，并在切口周围加铺无菌单。有备用的器械可更换，无备用的器械擦拭干净后，用无菌蒸馏水浸泡5min使用。吸引器头由于管腔细长不易清洗，要更换使用，手术人员更换无菌手套。

9、手术结束关闭体腔前，再用大量的无菌注射用水进行腹腔冲洗，并彻底吸净残留的积液积血。协助医生将腹腔内气体排尽后再拔出穿刺鞘，避免“烟囱效应”。

9、术后及时对腹腔镜器械处理。将器械的各轴结打开，将其拆卸到最小单位，用含氯消毒剂进行浸泡，再用高压水枪进行彻底冲洗，防止肿瘤细胞造成的水污染。

1.3 观察指标

分析观察两组患者及医生对护理工作人员的总满意率、术后6个月肿瘤细胞种植及转移率。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行统计学分析，技术资料以n，%表示，采用x2校正检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组医生对护理工作人员的总满意率98.21%（55/56），优于对照组的87.5%（49/56）数据比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月观察组肿瘤细胞种植及转移率为98.2%（55/56），而对照组为91.07%（51/56），（P＜0.05）。

3 结论

随着外科微创技术的迅猛发展以及腹腔镜器械、用物的不断优化更新，腹腔镜下恶性肿瘤根治术优势得到充分的体现，并在临床中的广泛应用。腹腔镜下结肠肿瘤手术创伤小、恢复快，但术后肿瘤的复发、种植及转移仍有较高的发生率。循证护理是近些年兴起的一种全新的护理模式，是一种建立在以人为本基础上的护理方法，在实际的护理过程中，特别强调树立且强化无瘤观念[4]。通过不断提高无瘤意识，树立无瘤技术观念，将医源性播散对恶性肿瘤患者所带来的负面影响讲述清楚，让每一位护理工作人员拥有高度的责任心，从恶性肿瘤患者的角度思考问题[5]。在手术过程中，巡回护士和洗手护士均能够贯穿恶性肿瘤患者的切除全过程，不仅应具备娴熟的业务技巧，且需要做好无瘤技术的相应管理。洗手护士必须及时提醒医生高度重视无瘤技术操作，手术中避免直接接触到肿瘤，将切除后的肿瘤尽快交给巡回护士来保管。手术医生在探查腹部肿瘤时需按照无瘤概念进行合理操作，保持轻柔动作。探查结束之后，使用无菌蒸馏水加以护理操作，在进行肠道肿瘤手术的肠管切除时需切除系带部位，避免肿瘤往肠腔处扩散[6]。观察组医生对护理工作人员的总满意率98.21%（55/56），优于对照组的87.5%（49/56），比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月观察组肿瘤细胞种植及转移率为98.2%（55/56），对照组为91.07%（51/56），（P＜0.05）。腹腔镜恶性肿瘤手术的肿瘤细胞种植转移会直接影响到患者的预后效果，应用循证护理干预方法能够弥补传统手术中的不足，改变传统护理工作依靠经验和直觉的行为习惯，提高手术护理的合理性和科学性，提升恶性肿瘤患者及手术医生对护理工作人员的总满意率，改善患者的预后，延长患者的无瘤生存期。随着无瘤技术在腹腔镜恶性肿瘤手术中应用的越来越广泛，腹腔镜下无瘤技术操作规范成为护理人员重要的研究方向。目前纳入的病例数较少、病种较单一，随访时间短，以后我们将继续扩大样本量、增加肿瘤的种类及延长随访时间，进行更深入的分析研究，获得更多的理论依据来支持指导临床护理工作，为广大肿瘤患者更好的服务。总之，循证护理应用于腹腔镜下胃部恶性肿瘤无瘤技术术中的效果较好，值得临床推广。