丁林宝以仲景法治更年期失眠例举

200126上海市浦东新区周家渡社区卫生服务中心

孟河医派丁门学术思想，是集伤寒派和温病派两大中医学派于一体的中医流派，其学术特点是谙熟经典、善治伤寒，能巧取温病、勇克急症，常出奇制胜、善用反治，治法和缓、用药轻灵，具有区别于其他中医流派的鲜明的学术思想特点。常州孟河医派传承学会选择以研究和继承孟河医派丁门学术思想为主，不仅由于有健在的孟河医派丁门后学为孟河医派传承载体的有利条件，而且由于孟河医派丁门学术思想具有连续性、正统性和鲜明的学术思想特色，是值得后人学习和继承的祖国中医药精华。

围绝经期综合征，即人们俗称的更年期综合征，是指妇女在绝经前后，出现烘热面赤，进而汗出，精神倦怠，烦躁易怒，头晕目眩，耳鸣心悸，失眠健忘，腰酸背痛，手足心热，或伴有月经紊乱等与绝经有关的症状，是妇科常见病与多发病[1]。

中医认为围绝经期失眠的发生与绝经前后的生理特点有关，此时天癸渐竭，肾阴不足，精血衰少，肾水亏虚不能上交心神，故出现失眠多梦[2]。诸多医家以调理肾阴肾阳为治疗该病的基本大法[3-5]，而孟河医派治疗妇科病辨证准确，创制新方，讲究炮制，剂型多变，用药轻灵，有独到的临床经验。孟河医派重视肝在月经产生中的作用，多秉柔肝之旨，绝少使用伐肝之药，真正体现了“轻灵淳朴”的特点，常采用疏肝、清肝、暖肝、柔肝等治法调经。故丁师认为更年期失眠其病机常常夹杂着心火旺盛、肝郁不疏、脾虚忧思，在治疗上应做到勿拘于补肾，亦勿忘于补肾，同时结合疏肝、清心、健脾之法。因此，丁师常效仲景之法，以栀百二仙汤加减治疗，取得良好的疗效。现例举临证案例一则，以飨同道。

病历资料

患者，女，45岁，2017年7月4日初诊，因“失眠0.5年，加重1个月余”就诊。患者2016年底因宫颈恶性肿瘤行全子宫+双侧附件切除术，术后不久即出现潮热汗出，失眠多梦，尤以心中烦闷、入睡困难、夜间易惊醒为主，失眠后易出现烦躁、焦虑，时常与家人争吵。既往平素月经尚规则，13岁月经初潮，30～38 d一行，7 d经净，量中，色黯，无血块，痛经剧，腰酸，乳胀。已婚，1-0-1-1。2017年6月4日外院血检：FSH 79.63 IU/L，LH 5.24 IU/L，E211 pg/mL，P 1.38 nmol/L，T 1.74 nmol/L，PRL 387.20 mIU/L。刻下患者胸闷心烦，睡眠反复惊醒，睡眠时间不足2 h，小便黄，大便偏干，舌质暗红，少苔，脉细弦。中医诊断：绝经前后诸证；不寐。西医诊断：围绝经期综合征；失眠。病机：肝肾亏虚，心肾不交。治则：清心疏肝，益肾填精。方药：百合15 g，生地15 g，淡豆豉9 g，生栀子6 g，黄柏6 g，知母6 g，仙茅10 g，仙灵脾10 g，远志12 g，丹参15 g，全当归12 g，茯苓15 g。另嘱患者适当户外运动，调节情绪。

2017年7月18日二诊，患者诉口服上方后失眠有所缓解，睡眠时间每夜可维持3 h，与家人争吵明显减少，但仍易惊醒，时自觉懊恼感，易烦躁，夜间汗出明显，日间略感乏力，伴有腰酸，二便均较前改善，舌红，少苔，边淡齿痕。病机：肝气不疏，气阴两虚。治则：清心柔肝，益气敛阴。方药：太子参12 g，五味子6 g，百合15 g，生地15 g，淡豆豉9 g，生栀子6 g，仙茅10 g，仙灵脾10 g，远志12 g，丹参15 g，全当归12 g，生白芍9 g，香附9 g。

2017年8月1日三诊，患者诉口服上方后睡眠时间较前延长，每夜可维持4～5 h，胸中懊恼及烦躁缓解，盗汗较前减少，仍感腰酸，乏力症状改善，二便调。查舌质稍红，略见薄苔，齿痕较前减轻。病机：气阴两虚，肝肾不足。治则：补肾柔肝，益气养阴。方药：仙茅15 g，仙灵脾15 g，百合15 g，生地30 g，淡豆豉9 g，生栀子6 g，太子参12 g，五味子6 g，远志12 g，丹参15 g，全当归12 g，生白芍9 g。

2017年8月15日四诊，诉每夜睡眠时间可维持5 h，诸症俱缓解，二便调。舌淡红，苔薄白。守上方续服。随访4个月余症状未曾复发。

讨 论

“绝经前后诸症”这一病名在历代古籍中均未记载，但与本病相关的临床症状，病因病机及治则治法可在“脏燥”“百合病”“不寐”“郁证”等病证中见到[6]。而现代医学认为该病的主要因素是卵巢功能减退[7]。西药的治疗往往局限于激素替代治疗及精神类药物。丁林宝主任通过长期的临床实践形成了对于治疗更年期失眠的独到见解，可归纳为以下几点：①侧重心肝，补肾为辅：丁老师认为更年期的诸多病症虽归咎于天癸渐竭，但此病当道法自然，不可挽逆，强行补肾往往事倍功半，且临床常见更年期主诉均以潮热汗出、失眠多梦、烦躁易怒等症状为主，腰膝酸软等典型肾虚症状并不明显。故丁老师在临诊时往往针对其心中懊恼，火郁心胸引起的“虚烦”不得眠，以栀子豉汤、百合地黄汤为主方清心养阴，佐以二仙汤平补肾中阴阳，临床收效甚佳。②此病非彼病，今病非古病：丁老师提出对于更年期失眠的治疗不能简单的遵从内科失眠所用的安神定志之法，需结合患病年龄，涉病脏腑虚实及女性多忧思等综合考量。且丁老师指出，由于妇科肿瘤发病低龄化、放化疗、子宫肌瘤及卵巢囊肿手术所引起的损伤导致卵巢功能衰退、卵巢早衰等疾病发生呈上升趋势，往往许多患者未及更年期即出现更年期症状，对于此类患者在治疗时不可拘泥于古法，应顾及原发疾病，在具体选方用药上应避免相互间的矛盾。③重视情志：丁老师认为更年期妇女处于特殊年龄阶段，往往面临家庭、事业、社会多方压力，且长期失眠患者在情绪波动上也多于常人，丁老师提倡在治疗更年期患者的过程中药物治疗可改善躯体症状，但心理的困扰同样需要医生及家人的配合疏导，通过语言交流及适当的体育运动建立良好的心理状态往往能起到事半功倍之效。

本案患者虽未至七七之数，但因手术原因造成更年期诸多症状的提前出现，并以失眠为其主要症状就诊。丁老师以栀子豉汤、百合地黄汤为主方，佐以二仙汤。方中，栀子清心除烦，导心胸热邪下行，淡豆豉升散解郁，宣泄胸中郁热，二药配伍一升一降使虚烦得解；百合清热养阴润燥，安神定志，养心脾，调和五脏百脉；生地黄养阴生津除烦，泻其郁热，调肝脾，益阴血；茯苓开胃腑，调脏气，配归、参以养心血；仙茅、仙泻灵脾补而不滞，温而不燥，配合知母、黄柏，清虚热，一清一温，共奏平补肾中阴阳之效。诸药合用，可清心火、养肝血、交通心肾，平衡阴阳。二诊时患者失眠有所缓解，然病程日久呈气阴亏虚之势，盗汗频频，丁老师见其热势已趋缓和，故去知柏转投以太子参、五味子益气敛阴。三诊时，患者诸证具有缓解，独腰酸不减，故丁师重用仙茅、仙灵脾补肾之元阳，亦寓少火生气之意且助气化而强肾之外府。

此案为丁老师运用栀百二仙汤治疗更年期失眠的典型案例之一，丁老师认为更年期失眠多以虚烦为主，正符合《伤寒论》76条：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。”故临床治疗中现针对其胸中懊恼，失眠多梦，烦躁易怒等主症以栀子豉汤联合百合地黄汤清心养阴，待其主症缓解后再徐徐补之。此案初诊时重视心肝，泻其虚火；二诊补泻相兼，固护益阴；三诊平补阴阳，清心养肝。病程中充分体现丁老师治疗更年期失眠“勿拘于补肾，亦勿忘于补肾”的理念，故取得良好疗效。