我国公立医院薪酬制度现状及改革探究

姚陈宁 吴昊 王飞

公立医院是我国公共医疗服务行业的主体，也是深化医药卫生体制改革的关键环节。随着《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发[2015]38号）和《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发[2017]10号）等文件的印发，建立符合公立医院特点的薪酬制度成为医药卫生体制改革的重要任务目标，也是破除公立医院逐利机制，切实发挥公立医院公益性质的重要途径。本文在深入阐述公立医院薪酬制度现状和问题的基础上，结合医疗体制改革及医院事业单位改革的进展和举措，对我国公立医院开展薪酬制度改革提出建议。

1 公立医院薪酬制度的构成

薪酬是指雇员作为雇佣关系中的一方所得到的货币收入以及具体的服务和福利[1]。薪酬不仅限于工资等经济性薪酬，还包含职工社会地位、工作环境与氛围和发展机会等非经济性的薪酬。科学的薪酬制度通过向职工提供合理的薪酬激励，能够有效调动其工作积极性，完成各项工作任务[2]。

我国公立医院按照事业单位改革分类为公益二类单位，实行差额拨款。按照《卫生事业单位贯彻〈事业单位工作人员收入分配制度改革方案〉的实施意见》（国人部发[2006]111号）文件要求，公立医院员工薪酬主要包括：岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴四个部分。其中岗位工资和薪级工资为基本工资，按照国家统一的工资政策和标准执行，绩效工资以工作人员的实际和贡献为依据进行分配，津贴补贴主要针对边远地区和特殊岗位员工进行发放。在公立医院工资制度具体落实中，岗位工资、薪级工资和津贴补贴主要由工龄、职称和岗位决定，相对较为固定。绩效工资则与医院和科室收支状况直接相关，根据目前公布的最近一期《全国卫生财务年报》显示，我国公立医院职工绩效工资和奖金之和占工资总数的比例接近50%[3]，即医院和科室收入将对职工的薪酬产生较大影响。

2 现行薪酬制度存在的主要问题及分析

2.1 医务人员整体收入水平相对较低，与职业付出不相匹配

根据2017年《中国统计年鉴》数据显示，2012—2015年我国卫生行业从业人员平均工资仅高出社会平均工资13%左右[4]。而从国际上看，医务人员平均收入水平一般为社会平均工资的3～5倍，据刘颖等学者调查，美国医务人员收入是社会平均工资的3～8倍，英国为2.5～4倍[5]。与国际相比我国医务人员收入水平明显偏低。但是医务人员与其他行业从业者相比，存在培养周期长，职业风险大和终身学习等职业特点，据王延中等学者调查，医务人员平均受教育年限达到15.6年，几乎是全国就业人员平均受教育年限（约9年）的2倍[6]。因此，医务人员工资收入长期处于偏低的状态，不利于维持工作的积极性和稳定性，由此容易走向消极怠工或寻求“灰色收入”两个极端，导致医患关系恶化和医务人员流失等现象，对于医院公益性的体现和医疗服务水平的提升产生不良影响。

2.2 医疗体系内部收入差距相对较大，与医改导向不相符合

公立医院现行的薪酬制度中，绩效工资及奖金在工资收入中占比较大，而这两项收入与医院和科室的效益密切相关。在医疗服务定价控制的背景下，患者人数、药品耗材使用情况和检验检查服务情况等对于医务人员的收入水平将造成直接的影响，诱发了公立医院规模扩张和“小病大治”的冲动，“大处方”和过度检查等情况层出不穷，部分省市级医院大量收治原本可以由基层医疗单位处理的病患，造成不同层级医疗机构间职工收入差距过大，医疗资源过度集中，高水平医务人员由基层向高等级医院过分集聚等现象[7]。医疗卫生资源的不合理配置，加剧了百姓“看病难”、“看病贵”的问题，与医改分级诊疗的导向出现背离。

与此同时，目前大多数医院实行的院科二级分配制度，造成医院内部不同科室医务人员收入水平出现较大差异，院内人员更倾向于调往收入较高的科室工作。例如多数医院外科和骨科等科室医务人员配备相对较为充裕，而儿科和内科则相对较为薄弱，2018年1月天津市海河医院儿科被迫停诊即是该问题的集中爆发。机械采用院科二级分配制度容易忽视不同科室和病种的差异，导致医院内医疗资源配置向部分科室过度集中，并且收入差异不仅仅局限于不同科室，还存在于编制内和编制外医务人员当中，造成职工之间矛盾重重，与建立现代医院管理制度相矛盾[8]。

2.3 对非经济性薪酬关注相对不足，与职工需要不相协调

如前所述，薪酬制度中包含经济性和非经济性薪酬两个部分，目前多数医院对于工资分配等经济性薪酬关注度较高，但对于职业发展机会、工作氛围营造等非经济性薪酬的关注相对不足。按照马斯洛需求层次理论，人类在满足生理、安全等低层次需求之后，会向尊重和自我实现等高层次需求发展，这些与非经济性薪酬结合较为紧密，因此，非经济性薪酬合理应用对于医务人员工作积极性和满意度有着重要作用。例如，在职称评审等关系医务人员职业发展的重要工作中，一线人员缺乏对应的话语权，存在重科研轻临床、重项目申报轻医疗服务的倾向，打击了职工做好医疗服务工作的积极性。另外，虽然公立医院建立带薪休假和在职培训等制度，但多数未能得到有效落实，职工常常因为突发医疗事件进行加班后，由于请假手续办理繁琐等原因，难以得到补休，与职工实际生活和工作的需要不相协调[9]。

3 公立医院薪酬制度的改革建议

3.1 分类施策，合理提高医务人员收入水平

公立医院作为公益二类事业单位，具有公益性和服务性的基本属性，因此公立医院薪酬制度不能完全比照其他国家进行改革，应当在符合中国国情和特色的条件下，合理提高医务人员收入。根据李芬等人调查，目前国内医疗发展水平较为领先的上海，医院职工平均工资为社会平均工资的2～3倍[10]。医改成效显著的福建省三明市，医生人均收入是社会平均工资的2.35倍[11]。以上数字对于提高医务人员的收入水平具有较强的参考意义和借鉴价值。

在具体实践中，政府需要根据医院类型和具体情况，从政策支持、资金投入和体制机制创新等方面进行分类改革，提高改革的针对性和实效性。其中，对于三级甲等或知名专科医院等大型医疗机构，业务收入多，医院效益好，可以按照《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》的要求，允许医院突破现行事业单位工资调控水平，放开薪酬支出在医院总支出中的比例，支持医院开展年薪制、协议工资制等制度探索，推动医院建立制度化的薪酬动态调整和保障机制，实现职工收入与医院效益和社会发展形成联动，进而激发医务人员的工作热情，提高医疗服务质量。对于业务收入有限的基层医疗卫生机构，政府需要适当加大财政投入，提高医务人员的收入水平，使之接近或达到当地医务人员收入的平均水平，增强基层医疗机构对卫生人才的吸引力，提高基层医务人员的稳定性，提升基层医疗机构的服务能力和在患者中的信任度，为分级诊疗制度的推进提供保障。对于部分效益不佳的二级以上医院，可以参考国企混合所有制改革的经验，引入社会资本进行改制试点，通过导入外部资源提高医院效益，进而提升医务人员收入水平。

3.2 统筹兼顾，优化薪酬结构及分配制度

对于不同层级医院间和医院内部存在较为严重的收入不均衡问题，实际上是目前医疗行业发展过程中存在问题的一个方面，单纯针对薪酬制度进行改革难以从根本解决问题，必须将该问题放到医改的全局中进行统筹分析，最终实现医院间和医院内部薪酬结构和分配制度的优化[12]。

针对不同层级医院间收入差距较大的问题，除了依靠政府投入进行调节外，还需要综合运用医保报销和医疗服务价格改革等政策，通过实行按病种和按疾病诊断相关组（DRGs）等付费方式，从根本解决“大处方”和“小病大治”等问题，将医院发展动能由规模扩张转换为质量增效，同时结合不同层级医院医保报销政策，引导患者合理利用医疗卫生资源，实现“首诊在基层，小病在社区，大病在医院”的医改目标，由此均衡不同层级医院间的效益，解决不同层级医院间收入差距的问题。针对医院内部收入差距的问题，结合目前事业单位改革方向，应当明确的是按岗位而非编制发放薪酬，做到同岗同工同酬；其次在不同岗位间应当统筹考虑医、护、技药、管等不同岗位差异，综合工龄、职称、工作量、服务质量、工作风险和强度等因素制定院内薪酬制度，改变目前机械的院科二级分配模式，充分体现知识技术等核心要素价值，切断医务人员收入与业务收入的利益联系，既保障多劳多得，又兼顾优绩优酬。

3.3 侧重一线，强化非经济性薪酬作用

华为总裁任正非曾经提出一个经营理念：“让听见炮火的一线呼唤炮火。”即注重一线职工的需要开展工作。在进行非经济薪酬制度改革中，更加需要针对一线职工的实际需求实施激励，避免出现管理人员闭门造车的情况。

对于与职工利益密切相关的职称评审和职业发展培训等问题，公立医院可以参考高等学校“教授治校”的思路，选拔来自一线的主任医师、药师和护师等高级职称获得者，组成类似于教授委员会的专门学术及职业发展机构，主要负责制定、审查职称评审和职业发展相关的制度方案，并监督指导人力资源部、医务部和护理部等相关部门进行落实，提高相关制度的针对性和有效性，激发一线员工工作的积极性。在带薪休假和加班补休等激励方面，医院应简化请假流程，将部分审批权力下放到科室，提高临床一线业务安排的灵活性，保障员工休假的权利。在未来的发展中，医院还应主动借鉴国际经验，逐步探索弹性工作制等多种工作制度，在保障医疗服务质量的前提下，既能够充分发挥弹性工作制减少加班和提高工作效率的优势，又能更好的应对多点执业对医院现有工作制度的冲击和挑战。