一例右股骨头坏死后并发脓毒症休克患者的护理

钱 霞

（镇江市中西医结合医院ICU，江苏 镇江 212002）

脓毒症（Sepsis）是由感染导致的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS），严重时可导致器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）和（或）循环衰竭[1]。脓毒症休克（septic shock）是指脓毒症患者在充分液体复苏情况下仍持续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿）[2]。循环血量明显降低和组织器官低灌注是脓毒症休克的血流动力学特征，其基本的病理生理特点是组织缺氧。脓毒症发生率高，病情凶险，病死率高。目前，脓毒症休克治疗方法已取得较大进展，同样，护理在脓毒症休克的整体治疗中也占有重要地位。2014年5月至8月，我院成功救治一例右股骨头坏死形成特大脓腔并发脓毒症休克的患者，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男，70岁。因在外院行“胸椎管减压融合内固定术”后，双下肢活动障碍无好转，于2014年5月4日拟“双下肢活动障碍”收治入院。CT示：双股骨头坏死、液化；B超示：右髋部液化、右侧浅静脉部分血栓，于2014.05.09转入ICU进一步对症治疗。查红细胞2.68*1012 /L，白细胞12.2*109 /L，血红蛋白70g/L，白蛋白23.8g/L尿素氮17.89mmol/L。诊断为：脓毒症休克、右髋部脓肿、双侧股骨头坏死。遵医嘱予以监护、吸氧、补液、抗炎、补充电解质、白蛋白、输血、营养等对症治疗。2014.05.11 19:40患者突发意识不清，呼之不应，血压95/50mmhg，SPO2：88%。急查血气分析示：PH：7.07 ，PCO2：81mmHg，PO2：79 mmHg，Lac：1.4mmol/L，HCT：29%，BE：-6.6 mmol/L， 协助医生立即行气管插管术，导管监督距门齿22cm，测气囊压力为30cmH2O，接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV（压力控制+压力支持），f：15次/分，PEEP：6cmH2O，PC：15cmH2O，FiO2：50%，I：E为1:1.8，多巴胺维持血压，告病危。2015.05.12在局麻下行右髋部脓腔切开引流术，引流出大量脓液伴血性液体约3100ml，局部加压无明显脓液流出后，予以大量双氧水及稀碘伏冲洗，置入引流管至关节腔，固定引流管，接引流袋，保持引流通畅。2015.05.16患者自主呼吸不稳定，经口气管插管机械通气已有5天，协助医生行经皮气管切开术，术程顺利，术中无明显出血，血压平稳，SPO2维持在95%以上，予妥善固定。患者经扩容、抗感染、抗休克，呼吸道支持，药物镇静，营养支持等积极抢救治疗和护理，患者病情稳定，于8月10日转至骨科病房继续治疗。

2 护 理

2.1 心理支持

患者及家属都面临极大的心理压力及经济压力，根据具体情况，针对性的实施心理疏导。并耐心地向患者及家属介绍各种治疗及护理目的、必要性、方法、配合要求，以增强战胜疾病的信心。

2.2 呼吸机护理

①患者不耐受，烦躁不安，给予适当镇静。②妥善固定气管导管，每班记录气管插管刻度。③人工气道的湿化，机械通气中一般采用恒温湿化的方法，予200-300ml无菌注射用水[3]持续气道微泵行气道湿化，输入湿化液速度为6-8ml/h[4]。④在插管期间，做好呼吸机相关性肺炎的预防措施。吸痰是清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防人工气道并发症的最常用的操作之一[5]。吸痰时严格无菌技术操作，减少医源性的交叉感染。其次，据患者口腔PH值选择口腔清洗液，每6～8小时口腔护理一次。

2.3 循环系统的护理

患者留置桡动脉置管和锁骨下静脉置管，以严密监测ABP、CVP。研究[6]证实：ICU侵入性操作导致的医源性感染的主要原因依次为：气管插管、呼吸机相关性肺炎、动静脉置管和导尿。各项护理操作严格执行无菌操作原则，保持管路的通畅，并监督医生及探视家属做好手卫生工作。患者使用了小剂量镇静剂，血压会很快下降。因此需严密观察患者血压的变化，随时调节升血压药物的使用量及输液速度。

2.4 泌尿系统的护理

保持尿管通畅，定时夹放，每日两次使用1：1000新洁尔灭棉球做好会阴护理，预防泌尿系统感染。使用精密集尿袋，准确观察并记录尿量，警惕肾功能的衰竭。

2.5 胃管护理：

患者胃肠减压期间，妥善固定胃管及减压器。观察引流液颜色、量、性状，准确记录，发现异常及时报告医生。并做好口腔护理，预防口腔感染。后期遵医嘱鼻饲全肠内营养，每日1000ml，并根据患者胃部潴留情况调整泵入速度，鼻饲后一小时不进行叩背、翻身、吸痰等操作， 避免出现反流。.鼻饲的速度要以慢为原则， 快速操作易刺激咽部， 致使反流发生。

2.6 引流管的护理

患者分别在右髋、右腰大肌置两根引流管进行负压引流。除按一般引流管常规护理外，特别要注意保持各引流管的有效引流，引流管要定时挤压，保持无菌状态，要注意引流液的性质和量，并做好记录。如引流出鲜红色提示有活动性出血，引流液是脓性液体，提示有感染应及时报告医生，协助患者翻身应注意勿牵拉引流管，勿压迫引流管致引流不畅，翻身后妥善固定引流管。

2.7 皮肤的护理

使用气垫床，骨隆突处予以泡沫敷料减压保护，每2小时翻身拍背一次。注意局部护理和患者全身情况相结合的综合预防。

3 小 结

目前，脓毒症已成为世界上脓毒症休克患者死亡的主要原因[7-8]。脓毒症休克是发病率、死亡率较高的一种循环障碍综合征，由它所引起的并发症对患者的生命构成极大的威胁。及时发现和正确治疗是脓毒症休克的关键，合理的护理措施给患者带来舒适满意的疗效，也是患者康复的基础。