贫血性疾病的脉象特征研究*

夏小军，段 赟，崔 杰，姜俊峰，姚金华，开金龙，郭炳涛

(1.甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050； 2.庆阳市中医医院，甘肃 庆阳 745000)

脉象是指被诊察者身体某部位发生的搏动对诊察者手指的冲击而产生的感觉，诊察者为将这种感觉用语言文字形象地表达出来，因此使用取类比象的手法将其命名为脉象。营气、血液、脉道为血脉的基本要素，对脉象的表现形式起着至关重要的作用，但最终起决定作用的环节在于气血。因此，脉象变化最根本的原因是气血的变化。中医脉诊在对贫血性疾病的辨识及指导治疗方面，有着西医检测手段无法比拟的作用。2012年7月—2015年12月，笔者在既往的研究工作基础上，对976例贫血性疾病进行调查研究，进一步探索贫血性疾病脉象特征，以期利用学科交叉的方法，从一个新的视点寻找一些特异性的客观指标，为贫血的辨病和辨证结合提供一些有用的线索。

1 临床资料

选择甘肃省肿瘤医院血液科和甘肃省庆阳市中医医院血液病科2012年7月—2015年12月住院和部分门诊就诊的贫血性疾病患者976例，其中男367例，女609例；年龄平均(40.15±12.12)岁；病程平均(7.25±5.45)月；缺铁性贫血(IDA)402例，巨幼细胞性贫血(MA) 259例，溶血性贫血(HA) 143例，再生障碍性贫血(AA) 75例，骨髓增生异常综合征-难治性贫血(MDS-RA) 97例。所有病例均符合《血液病诊断及疗效标准》[1]中贫血性疾病的诊断标准。

2 试验病例标准

2.1 纳入病例标准

①符合IDA、MA、HA、AA、MDS-RA的诊断标准；②初发病例未经药物干预治疗，或治疗后复发病例且停药1个月以上者。

2.2 排除病例标准

①同时符合2种或2种以上贫血性疾病者；②其他贫血性疾病者；③合并血液系统其他疾病者；④合并心血管等系统疾病，干扰脉象表现者；⑤有药物、特殊食物等因素干扰，影响脉象正常判定者。

3 临床研究方法

3.1 制定病例信息资料调查表

①一般信息：性别、年龄、职业、婚姻状况。②中医脉象资料。③中医辨证结论：确定各类贫血的相关中医病证名及证型。④实验室相关微观指标：外周血象、骨髓象。

3.2 脉象资料采集方法与质量控制

排除药物、情绪等干扰因素的影响，在安静的环境下，嘱患者静坐或静卧片刻，使其处于精神放松状态；采用中医四诊仪(舌面脉信息采集体质辨识系统)，取“寸口”脉象；按照《中医诊断学》[2]相关脉诊标准，由经过培训的高年资中医师对脉象进行人工识别、复核。

4 结 果

4.1 贫血性疾病常见脉表现形式

见表1。

表1 不同贫血性疾病的脉象表现形式分布情况 例(%)

由表1可见：976例贫血性疾病中，符合不同特征脉象累计1404例，其中复合脉象431例，占贫血性疾病的44.16%；单纯脉象545例，占贫血性疾病的55.84%。从脉象在贫血性疾病中的分布比例来看：细脉占贫血性疾病总例数的51.23%，提示贫血性疾病最常见脉象为细脉；其他常见脉象占贫血疾病总例数比例由高到底依次为滑脉(37.30%)、弱脉(14.24%)、沉脉(11.48%)、弦脉(8.91%)，提示滑脉、弱脉、沉脉、弦脉亦多见于贫血性疾病中；其他脉象则不常见。从脉象在不同贫血性疾病中的分布比例来看：细脉在IDA、MA中分布比例最高，分别占各自疾病的60.95%、59.07%；HA次之，占其病的41.26%；其他相对较低。滑脉在IDA、MA中最多，分别占各自疾病的54.83%、41.25%；HA次之，占其病的35.07%；其他相对较低。此外，沉脉、弱脉在IDA中分布比例最高，沉脉AA次之，弱脉MA次之；弦脉在IDA中最高，MDS-RA中次之；涩脉在MA、MDS-RA中分布比例最高，IDA中次之；濡脉在HA中分布比例最高。

4.2 细脉相关复合脉象在不同贫血性疾病中的分布情况

431例复合脉象中，与细脉相关的复合脉象共298例，占复合脉象的69.14%，占贫血性疾病的30.53%。细脉相关复合脉象在不同贫血性疾病中的分布情况见表2。

由表2可见：滑细脉145例，占细脉相关复合脉象的48.66%；沉细脉55例，占细脉相关复合脉象的18.46%；弦细脉45例，占细脉相关复合脉象的15.10%；其他细脉相关复合脉象分布比例较低。从细脉相关复合脉在不同贫血性疾病中的分布比例来看：滑细脉在IDA和MA中最多见，分别占滑细脉总数的40.00%、35.17%；弦细脉在MDS-RA中多见，占弦细脉总数的26.67%；细涩脉在MDS-RA中多见，占细涩脉总数的34.62%；沉细脉在IDA中最多见，占沉细脉总数的30.91%。

5 讨 论

5.1 脉象在不同贫血性疾病中的分布情况

贫血性疾病脉象主要以细脉、滑脉、弱脉、沉脉、弦脉多见，其中细脉在IDA、MA中多见，滑脉在IDA、MA中多见，沉脉、弱脉在IDA中多见，弦脉在IDA中最高，MDS-RA中次之；涩脉在MA、MDS-RA中分布比例最高。贫血性疾病复合脉象中，与细脉相关的占大多数，其中滑细脉在IDA和MA中最多见，弦细脉、细涩脉在MDS-RA中多见，沉细脉在AA中多见。根据相关脉象主病特点，结合脉象分布情况分析认为：贫血性疾病是以气血不足为主的虚损性疾病，易夹湿邪、瘀血，可累及脏腑导致气血阴阳诸不足。

5.2 贫血性疾病主要脉象特点及其与贫血性疾病的相关性

5.2.1 细 脉

中医学认为：脉细如线，但应指明显；主气血两虚，或主诸虚劳损，或主湿病，但总以气血两虚为多，主湿邪为患者乃气血不能胜湿之故[3]。《素问·脉要精微论》曰：“细则气少。”《脉经》曰：“细小为血气衰。”鉴于细脉在贫血性疾病尤其是IDA、MA中多见，故贫血性疾病多存在气虚、血虚或气血两虚证，特别是在IDA、MA中表现为更为明显。

现代血流动力学研究[4]表明：细脉是因有效循环容量减少，心脏射血阻抗增加，导致每搏心输出量、有效循环量降低所引起。由此可知：贫血性疾病伴有不同程度的有效血容量减少，特别是在IDA、MA中表现可能更明显。

5.2.2 滑脉、滑细脉

中医学认为：滑脉往来流利，应指圆滑，似珠走盘；主痰饮，或食滞，或实热。《景岳全书》曰：“滑脉多阳或为热，或为虚。”故滑脉亦主虚。《重订诊家直诀》曰：“夫脉有四科: 位、数、形、势而已。”《脉经》曰：“滑脉，往来前却流利，展转替替然。”形容脉势流利。《脉经》曰：“细脉，大小于微而常有，细直而软，若丝线之应指。”形容脉形细小。临证若见脉形细小而脉势流利者，即为滑细脉，一般主气血虚夹痰湿。本研究结果显示：滑脉在IDA、MA中多见，提示IDA、MA夹湿邪证较其他贫血性疾病可能更多。

现代血流动力学研究[4]表明：滑脉的机制可能是外周阻力较小，重搏前波大多消失，动脉内血流向外周排空较快，动脉压从峰位迅速下降，故主波高而狭窄，由于重搏前波消失，脉图呈双峰波，故应指有“短暂滑利似珠走盘”之感。由于血浆容量一般较为恒定，IDA、MA随着红细胞数量减少导致全血“稀释”，继而造成血液黏稠度减低，导致动脉内血流向外周排空速度较正常更快。由此推断：IDA、MA出现脉势流利之滑脉。有研究[5]认为：动脉血液充盈丰满和血管壁舒缩性能良好是形成滑脉的重要基础。当MA等贫血性疾病的病情进展而发生血容量相对不足时，动脉血液充盈、丰满程度欠佳，若血管顺应性良好，则脉象可表现为细而滑利的滑细脉。因此，在贫血性疾病中，滑细脉较单纯滑脉更能体现血容量的不足。

5.2.3 弱 脉

弱脉是具有复合因素的脉象，由沉、细、无力、软的特征要素构成，其相兼脉不多。古代医学文献对其描述有“如棉”“如烂棉”“怏怏不前”“微弱不振”等。弱脉一般主气虚、阳虚、血虚、精气不足、气血亏虚、风热表虚等[6]。由于弱脉在IDA、MA中多见，故根据弱脉主病特点可知：IDA、MA多或伴有侧重不同的气虚、阳虚、血虚、精气不足，或气血阴阳诸不足。此提示：IDA、MA病情较一般贫血性疾病程度更重，预后不佳。

现代血流动力学研究[6]表明：左心室舒缩功能的减退导致心输出量降低是产生弱脉的重要原因之一。故贫血性疾病出现弱脉时，提示贫血程度较重，可能已影响到心脏舒缩功能，或已合并中医“心阳不振”之证。

5.2.4 沉脉、沉细脉

沉脉是指脉位较低，轻取不应，需要重按才能得到的脉象。《脉经》曰：“沉脉，举之不足，按之有余。”其最主要的特点是脉位深沉。若沉脉脉形细小，则为沉细脉。沉脉的形成与疾病的表里、气血的强弱、气机郁滞的程度、邪气的性质及多少有密切关系。沉脉主病为气血不足、阴邪郁遏、气机郁滞[7]，沉细脉则更侧重于气血亏损。由于沉脉在IDA、AA中多见，依据其主病特点可知：AA存在气血亏损，或伴阴邪郁遏、气机郁滞等。此预示了其病机的复杂性和严重性，也为从气血、温阳、疏肝等方面辨治AA提供了依据。

现代血流动力学研究[7]表明：沉脉的形成与心输出血量、外周血管阻力及其所处状态有关。心输出血量减少导致血压降低、血管内压力减小、血容量不足是沉脉形成的主要原因。若血容量不足加重，在脉象上表现为沉细脉。因此，在贫血性疾病特别是 MDS-RA中，沉细脉较单纯沉脉更能体现血容量的不足或“精血亏损”的程度。

5.2.5 弦脉、弦细脉

弦脉的指感是脉管绷直、挺然指下、按之不移、端直以长，中医学文献对其描述为“状如弓弦”“琴瑟弦”“筝弦”“丝弦”等。弦脉主肝胆病，或诸痛，或痰饮，或疟疾。《丹溪心法》曰：“弦坚之脉，虽是有积，亦带阴虚，脉无水不软之意。”故弦脉亦可主阴虚。弦脉为纲领脉之一，在弦脉的基础上，若脉形细小则形成复合脉象，即弦细脉。弦细脉一般主肝血虚、肝肾阴虚，或阴虚火旺等。由于弦脉在IDA中最多见，其次在MDS-RA中多见，故根据其主病特点可知：MDS-RA在气血不足的基础上，或存在不同程度的阴虚、肝血虚、肝肾阴虚或阴虚火旺等。此揭示了其病机转化的多样性，也为从益气养阴、滋补肝肾等方面辨治MDS-RA提供了依据。

现代血流动力学研究[4]表明：弦脉可能是组织血流灌注不足，特别是脑血流灌注不足，导致大脑皮质机能降低，心收缩力加强，心率加快，其脉图主波重搏前波较高，故应指有“端直以长、如按琴弦”的感觉；但弦细脉主波上升及下降支均较缓慢，稍加压力其主波幅度即变形压低，似有脉搏无力之象。MDS-RA患者发病年龄为60～75岁[8]，其多见弦脉或弦细脉的原因可能与年龄偏大有关，随着年龄的增长，患者脑动脉出现不同程度硬化，导致脑血流灌注不足、大脑皮质机能降低、心收缩力加强、心率加快；此外，与血管弹性不足、桡动脉紧张度增高也有一定的关系。

5.2.6 涩 脉

涩脉是指往来艰涩不畅，如轻刀瓜竹，中医学文献对其描述为“如雨沾沙”“病蚕食叶”“如水不能流”“绵绵如泻漆”等。涩脉只就脉势的流利程度而言，较正常脉象不流利即可构成涩脉，与滑脉相反。若涩脉脉行细小，则形成细涩脉之复合脉象。涩脉主气滞、血瘀、津亏、血少；细涩脉一般主气虚血瘀等。由于涩脉、细涩脉在MDS-RA中多见，根据其主病特点可知：MDS-RA存在一定程度的气血瘀滞、气虚血瘀等。此为从行气化瘀或益气活血治疗MDS-RA提供了依据。

现代血流动力学研究[9]表明：涩脉、细涩脉的形成机制可能与心肌收缩力减弱、心输出量下降、动脉顺应性降低和总外周阻力增大有关。本研究结果显示：：涩脉、细涩脉多见于MDS-RA，考虑其可能与老年患者血液黏稠度增高而影响血管顺应性所致。

[1]张之南，沈涕.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京:科学出版社，2007.

[2]朱文锋.中医诊断学[M].上海:上海科学技术出版社，1995：38-44.

[3]向宗暄.中医辨脉症治[M].北京:中国中医药出版社，2001：31-370.

[4]张镜人,郑秀春,杨天权,等.65例贫血患者中医辨证和脉象的关系探讨[J].辽宁中医杂志,1985，28(2):32.

[5]员凤英,李果刚,黄小波,等.冠心病脉象血流动力学机理研究进展[J].辽宁中医杂志,2009, 52(9):1628.

[6]杨杰.弱脉[J].中国中医药现代远程教育杂志,2014,12(13):92.

[7]杨运高.沉脉的特征、形成机制及主病研究[J].湖南中医杂志,2014,30(9):7.

[8]黄晓军,胡大一.血液内科[M].北京:北京科学技术出版社,2010:40-42.

[9]陈冬志,牛欣,董晓英.涩脉脉图和血流动力学观察[J].中国中医药科技,2008,15(3):165.