乳腺少见恶性肿瘤的MRI诊断

王 亚，郑晓林，王 强，王 忠，范 华，龚苗苗

（1.广东省东莞市妇幼保健院放射科，广东 东莞 523000；2.广东省东莞市人民医院放射科，广东 东莞 523000）

乳腺少见恶性肿瘤指发生于乳腺的恶性肿瘤，不包括导管原位癌、浸润性导管癌、小叶癌等常见乳腺癌，在乳房恶性肿瘤中所占比例＜10%［1-4］。临床常因对其征象认识不足而误诊。常规MRI检查能清楚显示肿瘤的形态及其与周围的关系，DWI及ADC值有利于评估病变性质，TIC有助于分析病变强化特征及良恶性的鉴别，三者结合对诊断乳腺少见恶性肿瘤诊断具有一定的价值。现回顾性分析经手术病理证实的11例乳腺少见恶性肿瘤的MRI表现特点，旨在提高对其MRI特征的认识及诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年6月至2017年3月东莞市妇幼保健院及东莞市人民医院经手术病理证实的乳腺少见恶性肿瘤患者 11例，均为女性；年龄35～79岁，中位年龄55岁。其中恶性叶状肿瘤4例，黏液癌4例（单纯型 2例、混合型2例），髓样癌 2例，淋巴瘤1例。

1.2 仪器与方法 所有患者均于月经干净后3～7 d检查。采用GE 3.0 T超导型MRI扫描仪，乳腺相控阵表面线圈，患者俯卧于线圈上，足先进，乳房悬垂于线圈内，乳头置于线圈中心，平静呼吸状态下采集数据。扫描参数与序列：①常规平扫轴位T1WI TR 1 033 ms，TE 7.4 mm，轴位T2WI TR 4 016 ms，TE 102 ms，层厚4.0 mm，层距5.0 mm，压脂T2WI TR 3 800 ms，TE 80 ms，FOV 300 mm×200 mm，矩阵256×256，NEX 2次。②DWI轴位采用单次激发SE-EPI序列，TR 4 200 ms，TE 66 ms，层厚4.0 mm，层距5.0 mm，NEX 4，b值0、800 s/mm2。③DCE-MRI，经手背静脉高压注射器快速团注对比剂Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg体质量，流率2～2.5 mL/s，后用生理盐水20 mL冲管。高分辨力各向同性容积成像，蒙片平扫后行7期动态增强扫描，采用连续无间隔扫描，每个时相50～55 s，TR 4.3 ms，TE 2.1 ms，层厚1.4 mm，层距0.7 mm，FOV 340 mm×340 mm。

1.3 图像分析 由2名高年资医师对MRI图像进行观察及分析，意见不同时经讨论达成一致。分析内容：肿瘤的信号、形态、边缘、ADC值、TIC，以及双腋下有无淋巴结肿大。将DWI图像导入GE 3.0 T ADW 4.5后处理工作站，在DWI图像上标记病灶高信号ROI，获得ADC值。动态增强扫描选取病灶最大层面或强化最明显部位，小于病灶区域画ROI，生成TIC。参照Kuhl等［5］标准将TIC分为3型：Ⅰ型（渐进型），持续渐进性强化；Ⅱ型（平台型），早期明显强化，中晚期信号未见变化或升高、下降在10%范围内；Ⅲ型（廓清型），早期快速强化至峰值，之后信号迅速降低，降低超过峰值信号强度的10%。

2 结果

2.1 恶性叶状肿瘤 4例，肿瘤较大，呈分叶状向外膨胀，大小50 mm×50 mm×53 mm～70 mm×80 mm ×80 mm，以实性为主，信号较混杂，2例内见裂隙状分隔及坏死成分，2例边界欠清晰，周围腺体信号增加。病灶T1WI呈等低信号，压脂T2WI呈等高信号，高于正常腺体信号；DWI呈稍高、高信号，ADC值（0.6～1.1）×10-3mm2/s，增强扫描明显强化，TICⅡ型、Ⅲ型各2例。2例皮下血管增多、增粗。2例同侧腋下淋巴结肿大（图1）。

2.2 黏液癌 4例，肿瘤中等大小，呈圆形、类圆形，大小15 mm×18 mm×15 mm～28 mm×22 mm×25 mm，边界清晰，与周围腺体分界清晰。2例单纯型（图2），囊性为主，实性成分较少，信号均匀，T1WI呈稍高信号，压脂T2WI呈高信号，边缘见小结节样稍高信号，DWI呈高信号，中心区域ADC值分别为2.2× 10-3mm2/s、2.4×10-3mm2/s，边缘小结节区域ADC值为1.2×10-3mm2/s，增强扫描减影后仅边缘小结节样强化，内部未见强化，周围小结节TIC为Ⅱ型。2例混合型（图3），以实性为主，间杂斑片状囊性信号，靠近囊性成分边缘清晰；病灶内信号不均匀，T1WI以等信号为主，内见稍高信号，T2WI呈等高信号；DWI呈高信号，囊性区域ADC值为2.0×10-3mm2/s，实性成分区域ADC为0.8×10-3mm2/s；增强扫描病变内实性部分明显强化，TIC为Ⅱ型或Ⅲ型。

2.3 髓样癌 2例，肿瘤中等大小、呈圆形，未见分叶，大小21 mm×19 mm×25 mm～30 mm×24 mm× 25 mm，边界清晰，周围未见毛刺，未见坏死及囊变，内部信号尚均匀，T1WI呈等或低信号，稍高于胸肌信号，T2WI呈等信号；DWI呈高信号，ADC值为0.8× 10-3mm2/s。动态增强扫描早期外围强化更明显，呈环形强化，后逐渐向中心强化，TIC为Ⅱ型（图4）。

2.4 淋巴瘤 1例，肿瘤较大，表现为乳腺的弥漫软组织肿块，大小54 mm×65 mm×55 mm，形态不规则，分叶不明显，与周围组织分界不清；T1WI呈低信号，压脂 T2WI呈等、稍高信号，见少量坏死成分；DWI为高信号，ADC值0.9×10-3mm2/s；动态增强扫描明显强化，强化较均匀，TIC为Ⅲ型（图5）。

3 讨论

3.1 临床资料 乳腺少见恶性肿瘤类型较多，超声及钼靶X线摄影等辅助检查较难诊断。MRI软组织分辨力较高，对乳腺少见恶性肿瘤的诊断具有较高敏感性和特异性［6］，通过观察平扫的各序列、DWI（ADC值）、动态增强扫描等表现，分析病灶形态、内部结构、组织性质、TIC形式，可准确诊断。本组11例中，恶性叶状肿瘤4例发病年龄稍大，病程稍长。黏液癌发病年龄跨度较大，可能与其组织病理表现多样有关，病理上将其分为单纯型及混合型，早期多为单纯型，约占70%，几乎由黏液成分组成，肿瘤细胞散在黏液湖内，病灶较软，临床易忽视；晚期称混合型，多合并其他肿瘤成分，最常合并非特异浸润性导管癌，约占30%［7］。本组各占50%，可能与例数较少有关。目前认为髓样癌是乳腺浸润性导管癌的一个亚型，由低分化瘤细胞组成，无腺管结构，间质少，质地较软。乳腺淋巴瘤多见于中老年人，本组中位年龄55岁，与文献［8］报道符合。

3.2 MRI表现 本组11例病灶均表现为肿块样，恶性叶状肿瘤呈分叶状，其余为圆形、类圆形。Kamitani等［9］报道叶状肿瘤分叶与生长速度成正比，肿瘤生长速度慢，可无分叶征象，本组均表现为分叶状，提示病灶进展快。本组黏液癌及髓样癌病灶为中等大小，最大径线＜3 cm，恶性叶状肿肿瘤及淋巴瘤较大，均＞5 cm，有报道［2］肿瘤大小与恶性程度呈正相关，提示恶性叶状肿瘤与淋巴瘤相对于黏液癌与髓样癌恶性程度更高、进展更快。单纯型黏液癌与髓样癌边缘及其与周围分界清晰，髓样癌肿瘤细胞边界呈膨胀性生长，肿瘤细胞呈合体状生长。单纯黏液癌肿瘤细胞较少，易受细胞外黏液挤压，生长较缓慢。

图1 女，48岁，恶性叶状肿瘤，边缘清晰 图1a 横断位压脂T2WI示可见裂隙征 图1b 增强扫描明显强化，病灶内见多发坏死

图2 女，35岁，单纯型黏液癌，边缘清晰 图2a 常规T1WI呈高信号 图2b 减影后图像可见病灶中心未见强化，边缘强化并可见结节样强化灶

图3 女，79岁，混合型黏液癌，边缘清晰 图3a 压脂T2WI示信号不均匀，后半部分区域呈高信号，前半部分区域呈稍高信号 图3b DWI均呈高信号

图4 女，45岁，髓样癌 图4a 病灶边界清晰，T2WI呈高信号图4b 增强扫描边缘明显强化，内部逐渐强化，强化程度低于边缘

图5 女，54岁，淋巴瘤 图5a 压脂T2WI呈高信号，病灶边界欠清晰 图5b 病灶明显均匀强化，内部未见坏死

本组恶性叶状肿瘤内部信号较混杂、坏死囊变较明显，其余肿瘤信号相对较均匀，可能由于恶性叶状瘤易囊变、出血、坏死或黏液变有关。2例恶性叶状肿瘤可见裂隙征，文献［10］报道是由于高度增生的间质突入上皮腺腔，导致上皮腺腔结构扭曲所致，常在病灶体积较大时出现，本组与之相符。本组黏液癌信号多样，与其病理组成有关［3］，其既可以黏液为主，又可混合其他浸润性癌并存，一般认为最初均以单纯型发生，发展过程中向混合型分化。2种类型黏液癌病灶信号尚均匀，单纯性黏液癌与其他肿瘤信号表现稍有不同，T1WI呈稍高信号，T2WI呈明显高信号，存在特异性，其余均T1WI呈等信号，T2WI呈稍高号，目前多认为T1WI呈稍高信号是黏液成分所致，其来源于癌细胞变性坏死产生的黏液蛋白［3，11-12］。参照中华乳腺手册［13］，定义ADC=1.25 mm2/s为肿块型良恶性肿瘤鉴别界值。在DWI图像上，本组均呈高信号，但2例单纯型黏液癌中心黏液区域的ADC值＞1.25× 10-3mm2/s，其余高信号ADC值均低于该值，提示该序列在良恶性鉴别上敏感性较高。前者由于黏液成分富含自由水，弥散不受限制所致，其余均是肿瘤细胞排列较致密、细胞外间隙小、间质成分少所致的弥散受限。增强扫描所有病灶均明显强化，本组TIC均提示为恶性或恶性可能，Yabuuchi等［14］认为叶状肿瘤TIC类型与组织学分级无显著相关性，本组与之相符。但髓样癌强化有其特点，由边缘环状强化向中心渗透，且当肿瘤毛细血管生长较快时，动静脉吻合较多，表现为“快进快出”Ⅲ型曲线；当肿瘤毛细血管生长慢、血管吻合较少时，则表现为平台型，与文献［7］报道相符。本组仅单纯型黏液癌选择7期减影后序列的实性部分，绘制TIC，2例均为Ⅱ型。本组2例叶状肿瘤合并腋下淋巴结肿大；2例见迂曲增粗的静脉，由于肿块较大压迫周围组织引起静脉回流障碍及侧支开放所致。

3.3 鉴别诊断 本病需与以下疾病相鉴别：①纤维腺瘤，其典型特征之一是发病年龄稍小，肿瘤内常见细线样低信号分隔征［15］。DWI多呈低信号，强化方式多呈缓慢渐进型强化，TIC多为Ⅰ型。②导管内乳头状瘤，多位于大导管内，合并导管扩张，强化方式多缓慢渐进型强化。③乳腺浸润性导管癌，肿块多表现为毛刺或星芒状等恶性边缘征象，X线检查示常伴微钙化及局部皮肤增厚、乳头凹陷和大导管增粗，多合并腋下淋巴结转移。

综上所述，本研究乳腺少见恶性肿瘤MRI表现与常见乳腺恶性肿瘤不同，形态上类似乳腺良性病变，如高分化叶状肿瘤和纤维瘤等，而其内部信号（结构）、DWI和TIC具有恶性肿瘤的特征，故MRI对其具有较高的应用价值，除淋巴瘤外其余均能定性诊断。本研究不足：例数较少，少见恶性肿瘤的种类不全，有待于进一步观察。

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