以家庭为中心护理模式在白血病儿童PICC置管维护中的应用

肖 嫔 胡仁辉 卓梅英 郭丽艳 谢鑑辉 朱丽辉

白血病患儿治疗以全身化疗为主，大多数化疗药对外周静脉损伤大，易发生药物外渗，导致严重后果。PICC不仅解决了白血病患儿反复静脉穿刺的痛苦，更避免了化疗药物对外周血管和局部组织的刺激。近年来，随着留置针联合改良塞丁格PICC置管技术在儿科的应用开展打破了PICC置管在儿科领域的局限性，但PICC维护时也对儿童的配合度及依从性要求高，因此，如何减少PICC并发症，增加导管留置日，提高按时维护率，增加病患及家属的满意度是白血病患儿PICC置管成功的重要保证。“以家庭为中心”（Family-centered Care，FCC）的护理模式是当今儿科护理的一个新兴趋势，以家庭为中心的儿科优质护理模式的实施得到家长的普遍认同。FCC的护理模式是以建立患者、家庭和医护人员之间良好关系为基础，传递健康信念，尊重患者和家庭的选择权，强调三者间的协助，我院通过开展FCC教学培训提高了儿科护士FCC知识水平并转变了护理理念。自2016年1月1日起对PICC置管的白血病患儿实施以FCC的护理模式，取得了较好的成效。现总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年1月1日至2016年12月31日在我院血液内科住院且行PICC置管的白血病患儿家庭为研究对象。纳入标准：家长具有小学及以上文化、有一定表达能力并能积极配合置管的患儿家庭。剔除标准：没有文化基础且不能配合置管的家庭。将2013年1月1日至2014年12月31日置管的85例白血病患儿设为对照组，男49例，女36例，年龄为2岁至14岁，采用常规护理措施及宣教；2015年1月1日至2016年12月31日置管的94例白血病患儿为研究组，男58例，女36例，年龄为2岁至14岁，采用以“家庭为中心”的护理模式进行维护。两组患儿，年龄，性别及病情等一般资料差异无明显的统计学意义（p＞0.05），具有临床可比性。本研究获得本院伦理委员会批准。

1.2 方法 对两组患儿均建立档案，正确评估患儿全身情况，签署知情同意书。

1.2.1 对照组 采用常规护理措施。置管前由护士详细解释置管的必要性，做好置管前准备，并对操作过程及配合事项加以说明，置管后向家长详细解释维护的必要性，并在每次维护时向家长传授一些维护注意事项。

1.2.2 研究组 采用以“家庭为中心”的护理模式。

采用医护共同查房。加强医、护、患之间的沟通，提高患者对医护的信任度和依赖性。置管前后医护共同评估患儿全身情况，包括患者病情、年龄、意识状态、心肺功能、凝血情况、局部组织及血管等方面。与家长及患儿沟通PICC置管及维护相关问题的必要性及可行性，取得配合与支持。医生、护士在治疗计划与实施过程中保持高度一致，提高患者及家属信任度。

制定并根据PICC健康教育路径单，交待注意事项及配合情况，针对整个家庭的状况及疑问解决家庭的顾虑等心理问题。置管前一天评估患儿及家属对健康教育的要求及接受能力、评估患儿的静脉及局部皮肤情况，患儿及家属的心理状态、认真，细致解答患儿及家属想要了解的问题。置管当天再次评估患儿及家属对前一天健康教育内容掌握情况。操作中询问，倾听患儿的主诉，有无不适：根据情况可允许家属在旁陪伴，鼓励患儿，与其交谈，播放患儿喜欢的音乐转移注意力。置管成功后重点告诉患儿及家属对穿刺点的出血情况的观察：如穿刺点有无出血，周围皮肤有无红肿热痛；绷带加压包扎松紧是否适宜；24h内要减少该侧肢体的活动。随时耐心解答患儿及家属提出的问题，确保患儿及家属能认同及了解PICC置管。建立良好的医患关系。置管后责任护士或当班护士每天根据健康教育临床路径标准模式上的指示和患者的实际需求，对患者及家属再次进行评估、教育、评价，直到患者及家属理解并采取有利的行为。责任组长或护士长随时检查、督导；确保健康教育到位。

配合家庭提供一些可以减轻患儿焦虑或紧张的个性化措施，以促进按时维护。如允许家长陪同、看喜欢的动画片、携带钟爱的小玩具、开展按时维护集印章兑换奖品活动等方法。评估家庭的结构和经济状况，根据评估结果，为患儿家庭选择适宜的出院维护途径，解除出院维护问题，做好相应的心理护理。指导患儿及家长需按时就近维护。交待带管回家的日常活动及生活中注意事项，每次维护时均需携带PICC维护登记本，维护时提醒并督促维护人员及时登记。

1.3 观察指标及评价方法 比较两组患儿按时维护率、家长满意度、平均导管留置日及PICC导管留置期间的并发症，按时维护：病人在院期间能按时维护，出院后能按时来我院或在当地医院进行维护认为是按时维护，否则为不按时维护。家长满意度（%）：参照文献设计的调查表进行满意度调查，包括专业素养、服务意识、解决问题能力、操作能力、沟通能力、健康教育能力6个方面。由患儿家长打分，采用5级评分法，总分为30分，分值越高表明满意度越高。该调查表由5名护理管理专家进行效度评价，经过两轮专家评议，内容效度为0.932，调查表的Cronbach＇sα系数为0.894。得分＞90分的调查表统计为该家长满意。100%发放问卷调查表，回收率100%。家长满意度=家长满意项目得分/总分数×100%。平均导管留置日（天）：所有导管留置日/置管例数。

PICC导管留置期间并发症的判断，(1)静脉炎判断标准：依据美国静脉输液护理学会静脉炎判断标准，0级：没有症状;1级：输液部位发红，伴有或不伴有疼痛;2级：输液部位疼痛，伴有发红或水肿;3级：输液部位疼痛，伴有发红或水肿，静脉有条索状改变，可触及硬结;4级：输液部位疼痛，伴有发红或水肿，可触及静脉条索状物，长度大于2.5cm，有脓液流出。(2)导管堵塞评价标准：部分堵塞，能够输入液体，但不能抽出回血;完全堵塞，既不能输入液体，也不能抽出回血。(3)感染判断标准：符合以下任何1项者即可诊断：①导管入口处红肿、硬结、有脓性分泌物;②导管尖端细菌培养阳性;③中度发热，无其他原因，导管拔除后症状消失。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS13.0软件处理，计数资料采用χ检验对相关数据进行统计分析，比较两组患儿按时维护率、家长满意度、及PICC导管留置期间的并发症，配对t检验比较两组平均导管留置日。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿按时维护率、家长满意度、平均导管留置日比较（表1），实验组患儿按时维护率、平均导管留置日及家长满意度均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 ：患儿按时维护率、家长满意度、平均导管留置日比较

2.2 两组患儿PICC相关并发症的发生率比较（表2），实验组患儿PICC置管期间的静脉炎、感染、堵管及PICC相关总并发症均明显低于于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 ：两组患儿PICC相关并发症发生率的比较

3 讨论

3.1 PICC置管的白血病儿童家长普遍认同以家庭为中心的护理模式家庭是孩子主要力量的源泉和支持，因此FCC在孩子们恢复健康上起着尤为关键的作用。FCC的基本原则是家属全程参与孩子在整个疾病过程中的护理，医务人员为家属提供相对的教育支持。在儿科的护理目标是促使患儿及家属在生理、心理、社会、精神上处于满足与舒适的状态；我院李天红等报道FCC儿童肠造口护理模式可提升肠造口患儿的生活质量与家庭幸福感，符合家庭对促进儿童健康的需求和当前医疗体制改革的要求。FCC模式因其不仅重视患儿的医疗问题，而且还充分考虑到家庭对患儿健康的影响。要让家属认识到FCC是更有利于病人的服务模式，使家属积极自愿地参与其中；还有要提供充足的资源、合理安排人力资源、优化人员结构。FCC重视与家庭成员的沟通、指导和合作，它将患儿在住院期间的护理服务延续到患儿家庭，强调出院后家庭成员的护理对患儿的康复和生命质量的重要作用，为患儿出院后的持续照顾创造了条件。我们使用FCC的护理模式使患儿及家长随时了解整个PICC维护过程，鼓励家庭参与，有助于消除患儿及家长的焦虑、恐惧感，患儿及家长在住院期间就能积极配合护理人员做好维护工作，出院后在家能很好的完成置管后的居家护理，本研究通过实施FCC的护理模式后PICC按时维护率由80.0%提高至95.7%，同时家长的满意度由90.6%上升至97.9%，平均导管留置日由176天提高至212天，与常规护理组相比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。即FCC认可家长对患儿PICC护理作用的同时也得到了家长的认可，也提高了PICC的按时维护率和平均导管留置日。

3.2 以家庭为中心的护理模式可降低白血病儿童PICC置管的并发症医护、患儿及家庭的共同参加，及时有效的沟通，管床护士具体实施，提高了医患的满意度，保证了PICC置管的推广。通过制定统一规范的宣教内容，对患儿及整个家庭做全面的健康宣教，发放健康教育资料，使得患儿家庭能够全面了解PICC并发症的有关情况，熟悉PICC异常情况预警。责任护士及当班护士，不论年资高低，都能根据PICC健康教育路径做好同质化健康教育，并能针对不同家庭掌握情况进行评估，给予不同的护理干预。袁玲等报道规范化的PICC维护是预防导管相关性血流感染、堵管等并发症发生的重要策略。我们实施FCC的护理模式后提高患儿及家属维护PICC置管的意识和知识，提高患儿及其家庭的依从性，减轻患儿在维护时的不配合，减少导管的脱出、堵管及PICC相关感染等并发症，总并发症发生率从34.2%下降至8.4%，与常规护理组相比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，从而增加了导管留置日。张京慧等报道系统规范化FCC培训与管理能提高护士的PICC置管效果，减少PICC置管患者并发症发生率，本研究也获得了类似的结果。

FCC是当今儿科护理医疗环境中不可分割的一部分，将很快成为整个儿科护理医疗保健行业的标准，我们在PICC置管的白血病患儿中成功实践FCC模式，并取得了满意的效果，值得推广应用。

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