远程注射推进装置辅助PKP治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折的疗效分析

俞 阳，唐六一△，范海泉

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院骨科，成都 610072；2.成都416医院脊柱骨科 610051)

随着老龄社会的到来，老年脊柱骨质疏松压缩性骨折患者显著增多，经皮椎体后凸成形术(PKP)已广泛用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折并取得良好疗效。但放射暴露对于术者的损伤，已逐渐引起注意，智能技术的发展为降低放射暴露提供了一种新的选择。成都416医院脊柱骨科于2015年5月至2016年1月采用远程注射推进装置辅助PKP治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年5月至2016年1月成都416医院脊柱骨科收治经PKP治疗的患者40例；其中男5例，女35例，年龄55～88岁，平均(74.100±7.278)岁，其中T83例,T102例,T118例，T128例，L110例，L23例，L32例，L44例；采用常规PKP治疗患者28例(常规组)，远程注射患者12例(远程推注组)；骨密度检测(腰椎和股骨颈)T值为-2.8～-3.5，平均-(3.100±0.309)；手术均采用单侧穿刺。纳入标准：(1)单个胸腰椎新鲜骨折；(2)椎体压缩率小于75%；(3)保守治疗无效。排除标准：(1)多个胸腰椎新鲜骨折患者；(2)合并椎弓根骨折患者；(3)合并神经症状的胸腰椎骨折患者；(4)陈旧性椎体骨折患者；(5)年龄小于55岁患者；(6)无症状的稳定椎体压缩性骨折患者；(7)凝血机制障碍患者；(8)骨水泥或造影剂过敏患者；(9)局部感染患者；(10)合并严重呼吸、循环系统疾病不能耐受手术患者。所有手术使用的PKP系统及远程遥控推注装置均为同一公司产品。佩戴测量辐射剂量的热磁光个人剂量探测器为阿洛卡TLD-96，术者将辐射测量器放置于右侧前胸位置。

1.2方法

1.2.1手术方式 患者俯卧胸髂部垫泡沫垫，术中均予以心电监护和吸氧，术前先予以体位复位，C型臂透视机定位病椎及穿刺的椎弓根，1%利多卡因局部麻醉穿刺关节突周围组织，透视下穿刺椎弓根，穿刺针置于椎体后缘前方5 mm处，依次放入导针、工作套管，并用扩髓钻建立通道，逐步扩张球囊达到椎体上下终板时停止。调制骨水泥为聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA),常规组通过工作套管徒手在C型臂透视下推入骨水泥；远程推注组将骨水泥注入骨水泥推注器，然后遥控远程注射推进装置推注骨水泥，待骨水泥处于黏丝期时透视下注入，发现骨水泥达到椎体后壁或出现椎体外渗漏时停止注射，骨水泥推注量可以通过机械臂上的显示屏实时读取。手术过程中，随时与患者交流，观察患者下肢感觉和运动情况。待骨水泥进入面团期时旋转拔除工作套管。术后第2天佩戴胸腰椎支具下床活动，予以抗骨质疏松治疗。

1.2.2观察指标 记录常规组和远程注射组的手术时间、骨水泥注入量、骨水泥渗漏率，记录放射暴露剂量，摄X线片及CT测量病椎高度、病椎矢状面上下终板成角(Cobb′s角)，记录疼痛视觉模拟评分(VAS)[1]和Oswestry功能障碍指数(ODI)[2]。分别于术前、术后第2天、术后3个月随访，比较VAS和ODI。VAS评分标准(0～10分)：0分，无痛；1～3分，有轻微疼痛，能忍受；4～6分，患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。ODI评分标准(0～100%)：≤20%为轻度功能障碍；>20%～≤40%为中度功能障碍；>40%～≤60%为重度功能障碍；>60%～≤80%为严重的腰背痛；>80%为这些患者需要卧床休息或症状非常严重。测量病椎高度：侧位X线片病椎椎体前缘、中份和椎体后缘高度的平均值作为评估指标。病椎矢状面Cobb′s角测量：测量侧位X线片病椎上下终板延长线的夹角。

2 结 果

2.1两组患者一般情况比较 两组患者在年龄、骨密度T值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组手术时间、骨水泥注入量和放射暴露剂量比较 所有患者均顺利完成手术，两组手术时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组骨水泥注入量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组术中放射暴露剂量比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。常规组有6例患者出现骨水泥渗漏，远程推注组有1例患者出现骨水泥渗漏，但均无神经症状。40例患者均获随访，随访时间4～8个月，平均(6.23±1.33)个月。随访期间常规组和远程推注组各有1例患者再次新发椎体骨折。

表2 常规组和远程推注组手术时间、骨水泥注入量和放射暴露剂量比较

2.3两组伤椎椎体高度、伤椎矢状面Cobb′s角、VAS和ODI评分比较 两组术前和术后第2天及末次随访的伤椎椎体高度分别比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而术后第2天和末次随访比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组间伤椎椎体高度术前、术后第2天和末次随访比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。常规组的伤椎矢状面Cobb′s角术后第2天、末次随访和术前分别比较，差异有统计学意义(P<0.05)，术后第2天和末次随访比较差异无统计学意义(P>0.05)。远程注射组的伤椎矢状面Cobb′s角术后第2天、末次随访和术前分别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组间伤椎矢状面Cobb′s角术前、术后第2天和末次随访比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术前、术后第2天和末次随访的VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组间术前、术后第2天和末次随访的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组术前、术后第2天和末次随访的ODI比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组间术前、术后第2天和末次随访的ODI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4典型患者 患者男，81岁，腰部扭伤致腰背部疼痛，见图1。

A、B:术前X线片示L1、3椎体压缩骨折；C:MRI示L1椎体为新鲜骨折；D:CT示L1椎体明显压缩，椎体上终板和后壁不完整；E、F：术中C臂透视下球囊扩张；G、H:术中远程遥控推注装置的使用；I、J术后X线片示骨水泥分布均匀，无骨水泥渗漏

图1典型患者

表3 术前、术后及末次随访伤椎椎体高度、矢状面Cobb′s角、VAS和ODI评分

a：P<0.05，与术前比较；b：P<0.05，与术后第2天比较

3 讨 论

随着老龄社会的到来，老年骨质疏松症患者数量快速增加，骨质疏松性椎体压缩骨折成为常见病、多发病。椎体压缩骨折同时伴随急或慢性背部疼痛、脊柱后凸畸形、肺功能下降、活动量下降等，这些症状又加重了骨质疏松，恶性循环，病死率也逐渐增加。传统的手术治疗方式是脊柱切开复位内固定术，因麻醉及创伤大等原因，很多患者不愿或无法接受此种方式。PKP自1998年首次应用于椎体压缩性骨折以来，已广泛应用于老年骨质疏松性椎体压缩骨折。PKP是在经皮椎体成形术(PVP)的基础上改进而来，其保留了PVP微创及疼痛缓解确切的优点。PKP与PVP骨水泥渗漏导致的神经并发症发生率分别为0.03%和0.06%，肺栓塞发生率为0.01%和0.60%[3]。但对于重型骨质疏松性椎体骨折(椎体压缩率大于75%)，初同伟等[4]报道并不适合PKP，而PVP治疗可减少并发症，疗效确切。PKP术后腰背痛缓解率高达95%以上[5]。

PKP的止痛机制为骨水泥的稳定作用和聚甲基丙烯酸甲酯聚合反应的热效应和细胞毒性。CIVELEK等[6]报道PKP治疗患椎适当填充及纠正脊柱后凸畸形，恢复良好的脊柱序列是避免邻近椎体再骨折的重要因素，并且能降低远期因脊柱后凸畸形导致的顽固性背痛的概率。本研究两组患者术后腰背痛的缓解率均达100%，两组术后第2天及末次随访伤椎椎体高度、矢状面Cobb′s角与术前比较，均有改善(P<0.05)，但术后随访期间有2例患者出现椎体再骨折。

随着PKP的广泛应用，术者放射暴露的问题越来越得到重视。PKP术中为了尽量减少骨水泥渗漏不可避免需要加强放射监测，有研究显示，骨科手术中术者的放射暴露量90%来自椎体成形术[7-8]。KRUGER等[9]研究发现如无保护措施下，平均行34例椎体形成术，术者即超过了规定允许年放射暴露总量。放射暴露对人体的伤害是明确的，根据美国科学院发布的电离辐射生物学效应报告，即使是低剂量电离辐射的最小剂量(0.1 mSv)也具备足够能量使生物分子链断裂，造成生物体DNA损伤，导致癌变可能[10]。辐射防护常规采用的措施为：(1)时间防护，缩短受照时间；(2)距离防护，增大与辐射源距离；(3)屏蔽防护，设置防护屏蔽；(4)控源防护，控制辐射量[11]。在大部分基层医院缺少铅屏，在为了手术安全性不可能过多压缩手术时间的情况下，只能考虑增大防护距离。

PKP穿刺本组均选择单侧穿刺，单侧穿刺要尽量靠中线，有文献报道单侧穿刺与双侧穿刺都可获得较好的临床疗效，而从减少放射暴露方面，推荐单侧穿刺[12]。PKP操作中穿刺和球囊扩张过程术者可远离辐射源，而在骨水泥注射时在骨水泥黏丝前期到面团期过程中，为了避免骨水泥过快凝固造成注射困难，在和C臂透视持续监测下防止骨水泥渗漏，需要频繁透视，是辐射暴露最集中的阶段。王建儒等[13]研究显示距离放射源1.5 m时辐射量明显下降，而距离4.0 m时所受的辐射量可降低达65%～71%，但增加了手术时间。本研究团队引进远程遥控推注装置，可在4 m外或手术室外遥控注射骨水泥，明显降低了术者放射暴露损伤，同时也不会明显增加手术时间。本研究显示远程推注组手术时间比常规组稍有增多，可能因为远程推注装置术中组装需要一点时间，而远程推注组放射暴露剂量比常规组明显降低，证实了运用远程遥控推注装置辅助PKP手术的必要性。

远程遥控推注装置的使用，还能更精确地控制骨水泥注射。常规骨水泥的注射量大约0.5 mL/次，对于伤椎四壁有破损的，常规注射易致骨水泥渗漏，特别是后壁不完整的，骨水泥渗漏产生的并发症就更严重。而远程遥控下推注，可以在连续C臂透视下进行，特别是骨水泥快达到椎体四壁时，可缓慢精确控制推注量，控制在0.1 mL/次，骨水泥推注量可以在远程遥控推注装置显示屏上实时显示，从而降低骨水泥渗漏发生。本研究中，常规组有6例患者出现骨水泥渗漏，而远程注射组只有1例患者出现骨水泥渗漏，虽均无神经症状，但也说明在远程遥控推注装置使用下，可以连续透视、精确推注骨水泥，明显降低骨水泥的渗漏，提高手术安全性。

综上所述，运用远程遥控推注装置辅助PKP治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折，既能改善脊柱后凸、缓解患者疼痛、降低并发症发生，又能减少术者放射暴露、精确控制推注骨水泥、降低骨水泥的渗漏，具有推广价值。

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