CAR-T治疗急性B淋巴细胞白血病后出现靶抗原丢失及疾病复发1例

邓小娟,王 平,杨武晨,墙 星,张洪洋,彭贤贵

(第三军医大学新桥医院血液科，重庆 400037)

难治性和复发性急性B淋巴细胞白血病(B-ALL)经规范化治疗后仍有较高的复发率和病死率,这使得临床治疗需要新的方法或手段。大多数B-ALL 细胞表面没有CD20抗原，而有CD19抗原。针对B-ALL的CD19抗原，目前国内外通过输注CD19 嵌合抗原受体T细胞(chimeric antigen receptor T cell，CAR-T) 来进行免疫治疗的这种新手段文献报道不少。CD19 特异性CAR-T 细胞能够识别白血病的特异性CD19 靶点，通过释放多种细胞因子，攻击具有CD19抗原的B 细胞，促使机体清除恶性肿瘤细胞[1]。

1 临床资料

患者女，60岁，于2014年10月出现全身乏力，皮肤苍白，活动后心累，全身瘀点、瘀斑，右上肢和右下肢尤为明显，偶有低热，血常规：白细胞3.11×109/L，中性粒细胞1.26×109/L，血红蛋白88 g/L，红细胞2.91×1012/L，血小板15×109/L。骨髓穿刺提示“急性淋巴细胞白血病(ALL)”，流式白血病免疫分型结果为CD45dim、CD19+、CD10+、CD34-、CD20part+、CD22+、CD79a+、CD38+、HLA-DR++、MPO-、cCD3-；白血病相关基因PCR检测：BCR-ABL/MLL-AF4/SIL-TAL1/E2A-HLF/HOX12/CAML-AF10均为阴性；染色体核型：46XX(5)/CD48+4dic(7)(q11；34)+9 16q+(5)。予VTLP方案诱导化疗后细胞形态学完全缓解(流式残留病灶检测阳性)；以CAM方案化疗结束后复查骨髓涂片，细胞学结果显示原幼淋巴细胞占9.00%，流式微小残留病灶(MRD)检测结果阳性，提示ALL复发。后采用CTOD+大剂量甲氨蝶呤(MTX)方案和CVELP方案化疗，骨髓细胞学示原幼淋巴细胞比例40.00%～60.00%，提示ALL未缓解。患者及家属同意行CAR-T治疗。治疗前复查骨髓白血病细胞占66.40%，白血病免疫表型为CD45-CD19+CD34-CD10+CD20p+。

CAR-T细胞输注后患者白细胞介素(IL)-2、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)等指标2周内明显增高，并出现发热、血压下降、谷氨酸氨基转移酶增高、白细胞下降，考虑炎症因子释放综合征，予以升血压、保肝、升白细胞等对症治疗后好转[2-3]。CAR-T细胞输注后第1周复查骨髓，白血病细胞下降至20.10%；第2周下降至8.60%；第3周，骨髓细胞形态学达到缓解，分类未见原始幼稚淋巴细胞；流式残留病检测阴性，且CD19阳性细胞仅占0.04%，为此确认高危难治复发ALL经CAR-T细胞输注治疗后达到完全缓解。2个月后复查骨髓涂片，细胞形态学提示ALL复发，且白血病细胞形态变化不显著；流式细胞术提示复发，免疫表型为CD45dim、CD19-、CD22+、CD79a+、CD38+、CD10++、CD34+、CD20-、HLA-DR++、MPO-、cCD3-。

CAR-T细胞输注治疗前后白血病免疫表型及MRD结果，见表1。初诊、CAR-T治疗前后及复发时的免疫表型结果比较，见表2。

表1 CAR-T细胞输注治疗后MRD结果

表2 初诊、CAR-T治疗前、CAR-T治疗后及复发时的免疫表型结果比较

%：CD19阳性细胞占有核细胞百分比

2 讨 论

在ALL中约20%儿童和65%成人对化疗药物不敏感或缓解后复发[4]。CAR-T细胞输注是治疗难治复发性白血病的一种新的途径。对于B-ALL，CAR-T细胞是通过组织学特点识别白血病细胞的CD19特异性靶点[5]，直接与细胞表面的CD19 结合，结合后的抗原可作为一种细胞信号传导区域，增强T细胞的活性，攻击肿瘤相关抗原。

虽然抗CD19 CAR-T细胞治疗存在着一定潜在风险，如免疫风暴等，但对于复发、难治或者原发耐药的B细胞恶性肿瘤，该方案仍不失为一个选择。但CD19 抗原的变异，以及具有干细胞样特征的B-ALL白血病起始细胞不表达CD19也同样会影响治疗的效果[6-7]。

本例患者采用CAR-T 细胞治疗技术取得了白血病的完全缓解。CAR-T细胞输注治疗后MRD监测结果表明CD19阳性细胞从第1周开始下降到第5周至最低值，说明CAR-T细胞的作用显著，呈一个循序渐进的过程。

BRENTJENS等[8]研究发现，1例B-ALL患者缓解2个月后再度复发，其体内出现的白血病细胞不表达CD19，推测是由于CAR-T细胞治疗后体内的白血病细胞发生了克隆演化，出现新的白血病细胞克隆。

本例患者2个月后出现复发，其白血病细胞同样不表达CD19，且出现CD34表达和CD10过度表达。其复发的机理可能是由于ALL的白血病干细胞分化模式多为分支模式，而不是单一的线性模式[9]，机体内可能至少存在CD19阳性和CD19阴性的两种以上的白血病细胞克隆。CAR-T细胞治疗在大量杀灭CD19阳性优势克隆后，原不占优势的CD19阴性的白血病细胞克隆不受影响而优势克隆，其大量增殖导致白血病复发。另一种可能是CD19阳性的白血病细胞发生了免疫逃逸或免疫漂移，干细胞标志(CD34+)的出

现和祖细胞标志增加(CD10++)的情况说明白血病细胞向更加原始幼稚化发展，从而逃脱了免疫打击和监控而至的白血病复发。因此，CAR-T治疗后，MRD的监测不应该局限于CD19阳性细胞群，关注CD19阴性细胞群以及CD34和CD10阳性细胞群的免疫表型变化尤为重要。

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