一例外周动静脉同步换血治疗新生儿Rh溶血病的护理

陈 娟

（南通市第一人民医院，江苏 南通 226001）

新生儿Rh溶血病是指由于母亲与患儿Rh血型不合，母亲为Rh阴性，妊娠时体内存在Rh阳性患儿抗原刺激而产生抗体，此抗体通过胎盘到达胎儿体内，从而引起抗原抗体反应而发生溶血[1]。新生儿Rh溶血病具有病情较重，黄疸出现早，发展迅速，病情危重等特点，如不及时治疗可发生核黄疸，造成患儿智力发育障碍甚至死亡，病死率高达34.4%[2]。换血疗法能直接置换出血液中的胆红素、致敏或有缺陷的红细胞、抗体及有害物质，纠正贫血、心力衰竭等，是降低胆红素血症最迅速、有效的方法[3]。2016年11月01日我院NICU收治1例Rh溶血病患儿，由于该个案在我科临床少见，有一定的临床参考价值，现报道如下。

1 临床资料

患儿，陆毛毛，女，1天，因“皮肤黄染半天”拟诊断新生儿高胆红素血症，于2016年11月01日10:20收治入院，患儿系G4P2，胎龄39+5周，出生体重3.25 kg，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分。入院查体：T：36.8℃，P：125次/min，R：42次/min，血压：70/48 mmHg，体重：3.20 kg，神志清，精神可，前囟平，脐轮红，脐窝湿润，全身皮肤黄染，黄染至足底，经皮测胆红素25 mg/dL，四肢肌张力可，原始反射引出，无抽搐及尖叫。实验室检查：总胆红素430 umoL/L，间接胆红素405 umoL/L，血型A型Rh阳性，Hb：103 g/L，红细胞3.01×1012/L，降钙素原：2.8 ng/mL，溶血筛查：直接抗人球蛋白试验：阳性，抗体放散散试验：阳性（++）、游离抗体试验：阳性（++）。患儿母亲血型AB型Rh阴性，诊断新生儿Rh溶血病。

2 护理要点

2.1 胆红素脑病的预防护理

参照2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准，患儿在准备换血的同时应先给予强光疗4～6 h，标准光疗光照强度8～10 uw/（cm2×nm）,强光疗为30 uw/（cm2×nm）[3]。光疗前检查灯管全亮，没有灰尘，预热双面光疗箱，箱温设定32℃，水槽中加入灭菌注射用水，控制箱温内湿度在50%～60%，建立静脉通路，遵医嘱输入人血白蛋白，增加与间接胆红素的联结，减少游离胆红素进入脑内，应用免疫球蛋白抑制免疫反应，阻断溶血，同时输入碳酸氢钠碱化血液。

2.2 换血前准备

患儿家属签署换血知情同意书后，向血库申请＜72 h的A型Rh阴性洗涤红细胞350 mL和AB型Rh阴性新鲜冰冻血浆150 mL。调节室温26℃，相对湿度60%。预热辐射台，循环风空气消毒30 min，减少人员走动。动脉穿刺成功是保证换血成功的关键。但外周动、静脉穿刺所构成的两个通路勿太近，否则换入的血液经过侧支循环可换出，将失去换血作用[4]。

2.3 换血时配合

暂停光疗，立即将患儿置于辐射台中，肤温设定37℃，抬高床头30°，停喂奶1次，胃管留置，回抽无内容物，取仰卧位，连接心电导联，约束带约束四肢，松紧容纳1指，屏风遮挡。给予苯巴比妥16 mg静脉推注，取回的血液双人核对血型、血量、血袋号、配血报告等相关信息无误后放入37℃的温水中复温，在复温过程中轻柔翻转血袋，以免局部血液过热。

换血开始，在左桡动脉置管处接上三通接头，三通接头的一端连接排血通路，排血通路倒置于输血泵，输血泵置于辐射台下控制排血速度，排出的血进入已消毒的透明量杯，三通接头的另一端连接上充满6.25 U/mL肝素生理盐水的注射器，注射器安装在推注泵上，速度设定30 ml/h进行冲管[6]，换血过程中每15 min记录心率、呼吸、血压、SPO2，计算患儿输血量、排血量，同时观察动、静脉穿刺处有无出血、外渗、肿胀、肢端肤色、温度的变化，注意保暖，每0.5 h测肛温和血糖，同时观察有无神志、反应、肌张力的改变，根据体温情况调节辐射台温度，维持肛温在36.5～37.5℃无反应低下、精神及意识的改变。

2.4 换血后护理

（1）给予安慰奶嘴以保持患儿安静。持续心电监护，将患儿置于双面光疗箱中，每天光疗10 h，每4 h经皮测胆红素1次，患儿经皮测胆红素值波动在14.3～18.5 mg/dL。

（2）血液学指标异常是最常见的换血不良反应[5-6]，包括血糖紊乱、电解质紊乱、血小板减少等。每2 h测指尖血糖，患儿全身无散在出血点，换血后血钾、血钙、凝血功能均在正常范围内。

3 护理体会

在对该患儿护理中，我们收获的经验为：患儿入院时严重溶血，黄染明显，换血治疗又是唯一有效的，但换血疗法属于侵入性操作，有可能对患儿的生命体征造成影响，甚至发生严重的并发症，临床开展很少，针对本例患儿，现将本次护理成功的经验总结如下。

（1）降黄疸措施及时、有效。患儿入院后15 min立即给予双面光疗治疗，应用丙球、白蛋白、碳酸氢钠等措施，入院10 h进行外周动静脉同步换血治疗，术中严密观察病情，换血后无不良反应发生。

（2）采用37℃温水进行复温，避免了输注大量冷库血而引起低体温，避免了诱发不良反应。

参考文献

[1] 郑玉琼,谈建民,郑群英.Rh阴性母亲与分娩新生儿发生Rh溶血病情况分析[J].中国妇幼保健,2009,24(10):1369.

[2] 金汉珍.实用新生儿学[M].北京:北京人民卫生出版社,1985:86.

[3] 《中华儿科杂志》编辑委员会,中华医学会儿科学分会新生儿学组.新生儿黄疸诊疗原则的专家共识[J].中华儿科杂志,2010,48:685-686.

[4] 曹惠璇,黄美珍.外周动静脉同步换血疗法新生儿溶血症的护理[J].全科护理,2009,7(1A):51-52.

[5] 祝慧星,范元志,利佳琪,等.桡动脉穿刺测压在新生儿先天性心脏病术后的应用和护理[J].实用医学杂志,2011,27(4):687-688.

[6] 曲颖波,张 敏.外周动静脉全自动同步换血治疗新生儿重症高胆红素血症的护理[J].中华现代护理杂志,2012,18(30):3648-3650.