射波刀治疗非小细胞肺癌的护理

卢幻真，李 黎*

（1.广西中医药大学附属瑞康医院射波刀中心，广西 西宁 530011；2.广西中医药大学，广西 西宁 530011）

射波刀是一种实时图像引导系统和呼吸追踪系统的全身立体定向放射外科治疗技术，具有安全性高，容易操作，无需框架固定，治疗周期短，治疗精度高，全信息自动一体化，同步呼吸跟踪的优势[1]，并且低于常规放疗化疗对身体的危害。

1 射波刀在肺癌的临床应用

1.1 早期非小细胞肺癌

早期非小细胞肺癌的主要治疗方法是手术治疗，但部分患者由于长期吸烟，身体肺功能差，合并其他疾病或者重要脏器功能损伤不能耐受手术[2]，不得不放弃手术治疗。常规的放疗疗效较差；而射波刀具有低分次，大剂量，动态的照射，周围正常组织或器官受照射的体积小等特点，可保护周围正常组织和器官。

1.2 肺癌放疗后复发

部分肺癌在早期无症状，确诊时已到晚期，治疗后局部复发是治疗失败的主要原因。影响肺癌患者生存期的主要因素是术后的复发转移，手术使身体微环境发生改变，手术切除了原发病灶和淋巴结清扫，但隐形的为转移灶实际存在，加之术后机体免疫力下降，促使微转移灶的生长[3]。对于这些患者需要再次化疗和放疗，有研究表明[4]，射波刀治疗可获得较好的完全缓解率，降低肺癌的复发率和转移率，临床上根据实际情况进行。

1.3 肺癌脑转移

肺癌脑转移患者转移病灶大多发生在重要功能区，采用常规手术切口造成患者术后肢体功能障碍等并发症的风险较大，降低患者术后生活质量。因此，采取立体定向放射治疗是目前最有效且安全的治疗手段[5]。利用颅骨特征持续进行追踪治疗靶区是射波刀治疗颅内肿瘤的优势，并能进行自动校正，并发症较传统的治疗方法减少。

2 方 法

在射波刀治疗前需要在肿瘤内或者肿瘤周边植入金标进行定位。植入金标前对肺癌患者完善术前检查，在CT引导定位下进行穿刺操作，穿刺成功后行CT检查，观察金标是否在预定位置；术后第二天行CT检查，观察有无并发症的发生。待植入的金标周围组织渗血，水肿消退后，且金标位置固定且稳固，一般植入后7天进行射波刀治疗，对于进行一次射波刀治疗的患者根据实际情况可在植入金标后当日行射波刀治疗。采用真空袋固定体位，通过CT进行扫描，放疗师进行靶区勾画及制定治疗方案，通过同步呼吸跟踪和影像定位连续监测并实时追踪肿瘤位置变化进行放射治疗。

3 并发症

并发症的发生影响患者术后恢复情况，严重者甚至危及生命。单因素分析显示放疗后并发症的发生与年龄和放射剂量有关，而与性别、病灶位置和肿瘤大小无明显关系[6]。金标植入后主要并发症有穿刺部位出血、疼痛和气胸；射波刀治疗后主要的并发症有乏力纳差、照射部位皮肤受损、放射性肺炎和骨髓抑制。

4 护 理

4.1 金标植入前的护理

这一阶段主要是患者心理问题。对于陌生的操作加之病情的影响，患者思想负担重，或多或少在治疗前都会产生消极悲观心理，这种心态不利于金标的植入。全程心理护理可降低焦虑、抑郁和恐惧评分，提高生活质量评价，显著改善放疗患者的焦虑、恐惧和抑郁心理状态，生存质量显著提高[7]。

4.2 金标植入后的护理

4.2.1 疼痛的护理

金标植入后穿刺部位会出现不同程度的疼痛，与患者的耐受程度及操作者的穿刺技术有关。用疼痛评分法评估患者疼痛程度。对不能忍受的疼痛，告知医生，给予药物治疗，同时心理护理。梁镝敏等得出静脉穿刺时针头斜面向左或者向右会降低疼痛的发生并且会提高穿刺的成功率[8]。在射波刀金标植入时针对进针的角度和方式进行研究，提高穿刺成功率，以减少患者疼痛的发生。

4.2.2 穿刺部位出血的护理

出现穿刺部位出血主要与压迫时间有关，梁键[9]对350例肿瘤靶区金标植入患者穿刺部位出血情况观察发现，穿刺成功后压迫1 min，有3例出现穿刺部位出血，再次压迫1 min后出血停止；压迫5 min以上，结果没有出现出血症状[10]。对血小板在正常值以上而相对偏低的患者延长压迫时间，教会患者正确的压迫方法，适宜的压迫力度，尽量避免再出血的发生。

4.2.3 气胸的预防和护理

发生气胸的原因可能与肺组织的损伤程度、术后患者咳嗽及言语过多有关。术前对于咳嗽的患者给与止咳药物，术后嘱患者卧床休息，尽量避免说话，对肺部损伤程度较重的患者增加观察的频率。轻度局限性气胸，给予吸氧，卧床休息48 h后缓解；中度以上气胸，出现胸闷胸痛气急咳嗽等症状，给与吸氧、镇痛、预防感染及胸腔壁式引流处理，3天后症状基本缓解[11]。重度气胸若不及时治疗会危及患者生命。

4.3 射波刀治疗前护理

4.3.1 心理护理

主动与患者及家属沟通，给患者讲解射波刀治疗的过程及疗效，叙述成功的案例，使患者了解更多射波刀知识，增强战胜疾病的信心，缓解患者的紧张情绪；告知患者在治疗过程中保持平稳缓慢呼吸，避免憋气或者深呼吸，不要随意乱动，有利于患者做好在治疗过程中的配合工作，使治疗顺利进行，避免不必要的危害发生或者使治疗延误。不规律的呼吸会影响射波刀立体定向治疗系统精准性，当误差＞1 mm时，射波刀立体定向治疗系统会自动停止治疗[12]

4.3.2 皮肤护理

术后放射性皮炎是常见的并发症，做好术前预防工作非常重要。术前保持皮肤清洁干燥，避免用肥皂、聚维酮碘等刺激性物质，皮肤干燥者局部涂抹比亚芬，告知患者不可挠抓。做好预防工作可减少术后皮炎的发生。宋溢[13]认为，教育和药物相结合治疗，可降低放射性皮炎的等级和发生率，作者通过对患者进行皮肤防护、饮食常识和心理素质方面进行教育后认知比率提高，皮炎的等级越高认知的改变越大；以医用射线防护喷剂作为药物干预，能够有效缓解皮炎症状，降低放射性皮炎的发生率和缓解患者皮炎严重程度。

4.4 射波刀治疗后的症状护理

4.4.1 乏力、纳差

告知患者症状在治疗结束后会自行缓解，治疗结束后宜清淡富含营养的半流质饮食，有条件者做维生素含量检查，监控患者的营养状况。注意饮高蛋白高热量易消化食物，少食多餐，多饮水，加速肿瘤坏死产生的毒素排出体外。餐前餐后注意漱口。嘱患者多休息，促进体力的恢复。同时做好安全护理。护士配合医师仔细观察患者的精神状态及排尿排便情况。

4.4.2 照射部位皮肤护理

因皮肤与黏膜为早反应组织，常规放射治疗达到10 Gy～20 Gy或7～16天时会出现不同程度的放射性损伤[14]。对出现损伤部位涂抹赛肤润，保持皮肤清洁干燥，避免接触刺激性物质，告知患者不可挠抓局部皮肤，损伤部位皮肤可自行恢复。

4.4.3 放射性肺炎的护理

放射性肺炎分为早期急性放射性肺炎和晚期放射性肺纤维化，两者是连续性过程。射波刀提高了肿瘤的放射剂量，而放射性肺炎是限制肺部靶区剂量的主要因素，与照射剂量和范围有关[15]。肺癌发生的影响因素有性别、年龄身体状况及肺功能、肿瘤及治疗因素，肺功能较好的且无慢性肺疾病和糖尿病等合并症的上肺肺癌患者，在单纯放疗的基础上加用放疗增敏剂阿米福汀，可以降低患者的放射性肺炎发生率[16]。术后患者一旦发生放射性肺炎， 将直接影响到治疗的效果和生存质量。根据损伤程度给予不同的护理措施。遵循肿瘤放射治疗协会组对急性放射性肺损伤分级标准[17]，1～2级轻度，不许特殊治疗；3～5级重度，需要救治。根据患者主诉及临床特征分别给于吸氧、祛痰、雾化吸入、激素冲击治疗及应用抗生素等措施。同时做好自我防护，避免感冒等加重肺炎的因素。

4.4.4 骨髓抑制的护理

射波刀治疗肺癌放射剂量大时，部分患者可出现骨髓抑制现象，主要是白细胞和血小板的降低，从而降低机体的免疫力[18]，当照射剂量达10 Gy时，治疗后很有可能出现骨髓抑制症状。治疗术后严密监测血象，出现白细胞降低时给与升白药，做好自我防护，减少外出及出入公共场所，预防交叉感染；血小板下降时，告知患者休息的重要性，避免碰撞伤。

4.5 出院指导

射波刀疗程短，住院时间短，放射性皮炎、放射性肺炎及术后血象的改变大多是发生在院外，所以做好患者的出院指导对治疗的疗效、及时发现并发症的发生、甚至挽救患者生命都至关重要。当患者出现身体不适时立即到医院就诊，以免延误治疗。建立随访体系使大部分射波刀治疗患者在康复进程中得到及时指导，部分患者的复发或转移病灶得到了及时有效治疗[19]。

5 结 语

普通的放疗化疗对非小细胞肺癌患者在杀死癌细胞的同时，对正常机体的损伤也较大，适用性受到局限，且护理难度大。而射波刀的精准治疗，能有效减少对机体正常组织的损伤，减少并发症。因此，射波刀的应用使肿瘤患者的治疗现状得到改善，延长了患者生命，提高患者的生存质量。黄兰英[20]对50例接受射波刀治疗的非小细胞肺癌患者进行了术后3个月生活质量的研究，运用自评量表（SCL-90）评分法分别从胸痛、恶心纳差、失眠、呼吸困难、无价值感五个方面进行评估，结果显示生活质量得到提高。对患者治疗现状及远期治疗护理仍有需要改进和探讨的地方。

[1] 朱锡旭.射波刀的临床优势[J].医学研究生学报,2009,22(6):665-667.

[2] 吕艳玲,宋 勇.射波刀在非小细胞肺癌治疗中的应用[J].临床肿瘤学杂志,2010,15(12):1135-1138.

[3] 臧 琦.非小细胞肺癌术后复发转移的影响因素[J].医学信息,2011,6:2555-2556.

[4] 庞晓琳.非小细胞肺癌患者应用立体定向放疗对其复发率与远处转移率的影响[J].安徽医药,2014,18(8):1473-1475.

[5] 孙颖哲.射波刀治疗非小细胞肺癌脑转移近期疗效分析[J].传染病信息,2017,1(30):41-43.

[6] 祝沈冬.非小细胞肺癌放疗所致并发症的影响因素分析[J].现代生物医学进展,2012,12(34):6689-6692.

[7] 许琍文.全程心理干预对肺癌放疗患者心理状态和生存质量的影响[J].现代护理,2014,25(13):162-163.

[8] 梁镝敏.进针方式对静脉穿刺疼痛程度及成功率的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2008,29(16):1930-1932.

[9] 梁 键.体部肿瘤靶区金标植入术并发症的预防和护理[J].护理学杂志,2010,25(17):25-26.

[10] 康 瑞.射波刀分次治疗局部晚期非小细胞肺癌的护理[J].天津护理,2012,20(1):14-15.

[11] 王 玲.射波刀分割治疗晚期非小细胞肺癌的护理[J].中华护理杂志,2012,47(1):43-44.

[12] 黄赛男.射波刀治疗早期非小细胞肺癌患者的观察与护理[J].天津护理,2012,20(6):375-376.

[13] 宋 溢.肺癌病人放射性皮炎的预防与护理[J].循证护理,2017,3(1):70-72.

[14] 殷蔚伯,余子豪,徐国镇,等.肿瘤放射治疗学[M].第4版.北京:中国协和医科大学出版社,2008:479-653.

[15] 吕艳玲.射波刀治疗31例晚期非小细胞肺癌患者的疗效观察[J].中国肺癌杂志,2011,14(4):329-333.

[16] 段晨阳.肺癌放射性肺炎危险因素的Meta分析[J].循证医学,2013,13(2):106-115.

[17] 殷蔚伯.肿瘤放射治疗学[M].第4版.北京:中国协和医科大学出版社,2008:479-653.

[18] 杨宗燕,李 容,崔晓玮,等.第四代射波刀立体定向放射治疗肺癌病人的护理[J].全科护理,2014,6(12):1902-1903.

[19] 卢幻真.射波刀治疗肿瘤患者随访体系的管理实践[J].中国护理管理,2014,14(5):548-550.

[20] 黄兰英.射波刀治疗非小细胞肺癌50例护理体会[J].微创医学,2011,6(6):583-585.