吞咽障碍护理门诊对卒中患者康复效果的影响

安德连，窦祖林*，李慧娟，谢东霞，戴 萌，阮恒芳

（中山大学附属第三医院康复医学科，广东 广州 510630）

卒中在我国发病率为240万/年,约50%～67%的卒中患者存在吞咽障碍，患者面临独立生活能力和生活质量的下降，特别是出院患者，居家期间的康复护理不能得到满足。为满足门诊及居家康复护理需求的患者，我院于2015年8月开设了吞咽障碍护理门诊，为患者实施专业护理服务，提供吞咽康复、自我护理相关知识指导，建立个人健康档案等，得到了患者及家属的好评，专科医生和护理同行的认可，取得较好成效，现报道如下。

1 吞咽障碍护理门诊的构建

1.1 开设背景

我科在神经性吞咽障碍领域的临床与科研方面在国内外具有一定的知名度与影响力，吸引了一大批本地区、全国各地前来就诊与康复治疗的患者，作为一个团队工作模式，吞咽障碍康复护理在其中发挥重要作用。我科于2015年8月正式开设吞咽障碍护理门诊。

1.2 诊室设置及配套设施

诊室占地约8平方米，配有电脑、筛查工具箱、治疗车、床、紫外线灯、手电筒、急救箱等。

1.3 完善相关职责、制度和流程

参照病房相关流程，制作了门诊吞咽障碍患者就诊流程、筛查流程、胃管及胃造瘘示范护理常规、间歇置管标准操作流程等；选取常用吞咽障碍症状筛查表、管道护理记录表等，确保护理门诊业务的顺利运行。

1.4 出诊人员资格及出诊时间

由已取得了专科护士资格证书的主管护士和副主任护师出诊。根据患者需求，每周二上午与科主任同步出诊，在工作上相互配合。

2 吞咽障碍门诊护理内涵

2.1 吞咽障碍筛查：针对不同患者选取不同的筛查工具

普适性筛查：症状筛查、洼田饮水测试、EAT-10、反复唾液吞咽测试。对初次就诊的患者筛选出是否存在吞咽障碍及吞咽障碍的程度，有了初步印象后，提供相应的咨询或进食指导。对复诊者，酌情选择筛查。

专项筛查：针对气管切开的患者进行染料测试筛查，评估患者是否有误吸，以便进一步进行口腔护理及气囊管理的指导及护理。

2.2 间歇置管操作示范

广东省是鼻咽癌高发地区，鼻咽癌患者鼻粘膜多有血痂、痰痂、充血、溃疡、咽反射消失，不宜长期留置鼻胃管，需间歇置管供给营养，则是一种比较好的选择，此外口面部手术后患者也比较适用。在门诊先对该群体进行间歇置管护理宣教，然后训练患者及家属如何自己动手经口插管，当患者及家属经过练习实践，掌握插管技术步骤，考核合格无误插风险后，由患者或家属居家进行间歇置管供给机体营养。为确保安全，可通过电话咨询。一方面解决患者进食困难问题，避免长期留置胃管带来的返流，改善就诊者仪表，不影响就诊者社交及工作。另一方面经口/鼻间歇置管的过程，也是就诊者进行吞咽动作再练习的过程，练习口咽部及食道进食协调功能，起到治疗的效果。

2.3 各种管道护理（气管切开、胃造瘘、胃管、尿管）

前来就诊的患者中大多携带有管道，针对不同的管道需进行护理。气管切开及胃造瘘患者，给予更换敷料及气囊管理、口腔护理咨询指导。置管时间较长者，给予更换胃管、尿管及护理指导；咨询中特别强调管饲体位及营养指导。

2.4 食物调配

根据初筛及吞咽障碍检查等，指导患者或家属进行食物调配。饮水呛咳的患者，指导患者或家属将水或饮品添加增稠剂，增加饮品稠度，降低患者误吸发生；进食糊状食物的患者或家属需指导患者如何将食物制作的更爽滑，在保证食物的色、香、味，提高患者食欲的前提下，更利于吞咽，避免滞留、残留、造成吞咽时或吞咽后误吸。指导患者或家属将干饭与菜分开制作，添加食物软化剂，把食物软化；对于稀饭，加热加固化剂，把食物固化制作成果冻状或糊状食品。这种制作方法特别适合老年性退行性吞咽障碍或部分咀嚼功能欠佳的吞咽障碍患者，不用或少用咀嚼即可吞咽。

2.5 口腔护理

食物残渣及口腔寄生细菌移行，唾液等误吸入肺增加吸入性肺炎的风险，由此可见，口腔护理在吞咽障碍患者中的重要性显得尤为突出。指导门诊就诊患者如何进行口腔护理非常重要，实践证明，可以大大降低居家期间吸入性肺炎发生，减少再次入院。

2.6 门诊管理

针对鼻咽癌放化疗术后就诊患者建立微信平台，实行连续性服务，接听咨询电话和进行电话随访及微信咨询。依托吞咽障碍专科护理门诊开展延续护理有利于改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能，提升患者及家属的依从性，利于患者康复，值得临床推广应用。

3 效果评价

自吞咽障碍护理门诊开设以来，完成吞咽障碍普适性筛查100余例次，筛选吞咽异常患者95例次，老年退行性吞咽障碍1人次；专项筛查3例次，误吸发生率为33.3%。间歇置管疑难置管20余例次，胃管置管3例次，其他管道6例次，食物调配20余例次，口腔护理80余例次，接听电话咨询30余次。院内义诊1次，省内大型义诊1次。社区随访1次。患者及家属对专科护士服务态度和技术水平的满意率达98%。

4 体 会

4.1 吞咽障碍是临床常见症状

据2013年中国脑卒中大会上的报告，我国脑卒中的患病率为1.82%，以此估算，全国40岁以上人群中有1036万罹患过脑卒中。各种原因引起的脑损伤常伴有吞咽障碍,据报道脑卒中后吞咽障碍的发生率高达51%～73%[1]，其中约有1/3会发生误吸，由误吸引起的吸入性肺炎是脑卒中后三大致死原因之一[2]。气管切开术后的患者误吸发生率更高[3]，45%脑外伤患者气切术后伴随误吸症状，增加患者的不良预后及致死率。针对鼻咽癌、脑卒中、脑外伤等多种疾病导致的口咽期吞咽障碍，目前的治疗方法有限。由此可见，吞咽障碍护理工作大有可为。

4.2 护理门诊的产生是护理事业发展的趋势，也是社会的需求[4]

通过发放30份调查问卷，对其进行整理统计，患者及家属对吞咽障碍识别率提高了83%，降低肺部感染发生率为89%，营养不良改善了95%，焦虑降低了67%，生活质量改善了91%，患者满意度为98%。

4.3 提升护理专业地位，促进专科护士成长

护理门诊的开设，与临床医生的工作真正实行有效互补，医护结合更密切[5]。受到门诊医生与专家的欢迎与认可。

4.3 促进多学科合作，加强团队协作

此外与耳鼻喉、头颈科及神经内外科、呼吸科及其他相关科室合作，为有误吸风险的患者进行早期干预，促进患者早期康复；与言语治疗师及专科医师协作，为患者提供专业的、全面的诊疗、治疗、护理，促进患者康复，提高患者生活质量。积极发挥专科护理门诊的窗口及桥梁作用。

4.4 存在问题及改进

4.4.1 微信平台利用不足，加大信息化进程，依托信息手段更快更好的传播疾病自我康复知识；网上预约挂号等，减少患者排队挂号，排队看病的现象。

4.4.2 由于地域限制，外地患者门诊数量较少，随着高新技术的应用，院外会诊可远程视频，加大就诊患者覆盖面，让更多的患者受益。

4.4.3 扩大诊室空间，改善就诊患者就诊体验，增加护理服务项目。

4.4.4 开展集体门诊，可对单病种就诊者，按广东省医保有关规定，预约集体门诊，提供单病种疾病护理及康复知识，提高普适性健康教育效率与效果，加大资源利用。

吞咽障碍护理门诊作为一项新的护理工作，需要我们在实践中继续完善各个环节，进一步拓展服务项目与合作形式，探索护理门诊服务的最佳模式，为广大患者提供优质的专科护理服务。

[1]招少枫,窦祖林,兰 月,等.康复期脑卒中患者卒中相关性肺炎的影响因素分析[J].中华物理医学与康复杂志,2013,35:967-971.

[2]Speed L, Harding KE. Tracheostomy teams reduce total tracheostomy time and increase speaking valve use: a systematic review and meta-analysis. J Crit Care,2013,28:216.

[3]Smithard DG, Smeeton NC, Wolfe CD. Long-term outcome after stroke: does dysphagia matter? Age Ageing,2007,36:90-94.

[4]魏 琳,张广清,蒋革新.香港糖尿病专科护士门诊工作介绍[J].护理学杂志,2009,24(5):25.

[5]孟 莛.护理门诊让护士真正成为医生的搭档[J].中国卫生人才,2012,(7):74-75.