探讨尽快实现我国商业保险与医疗保险协同发展机制

文光慧

“新医改方案”提出要“积极发展商业健康保险”，强调“坚持公平与效率相统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”的原则，促进商业健康保险与社会医疗保险的协调发展[1]。在全民覆盖的医疗保险制度中，老百姓主要靠基本医疗保险制度（社保），当病情严重时由医疗救助来解决，少部分有经济能力的人群再由商业医疗保险（商保）解决医疗费报销问题，绝大部分人群不能解决在患有急、危、重疾病或长期慢性疾病，就医期间个人负担过重问题。由此，探讨尽快实现我国商业保险与社会医疗保险协同发展机制十分必要。

1　我国商业医疗保险的发展契机

1.1　政策条件

2014年国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》中，提出加快发展商业健康保险的重要意义、加快发展商业健康保险的总体要求、扩大商业健康保险供给、推动完善医疗保障服务体系、提升管理和服务水平、完善发展商业健康保险的支持政策[2]，鼓励大利发展商业医疗保险。

1.2　社会需求

2015—2020年，我国老龄人口总占比将由15%左右增加至17.17%。到2030年，将达到3.71亿，占总人口的25.3%，2050年将达到4.83亿，占总人口的34.1%，届时每三个人当中就有一个老年人。失能老年人口规模庞大，患有慢性病的人持续增多，老年人口内部变动将进一步加剧对医护、医疗等生活养老之外的健康需求[3]。

1.3　人群需求

2016年全国卫生总费用预计达46 344.9亿元，其中个人卫生支出13 337.9亿元，而同年商业医疗保险支付全国商业医保规模已达3 648亿元，虽然较2015年相比增速超50%，但在整个保险收入与医疗总支出费用的占比依然很小[4]。基本医疗保障制度“广覆盖、低保障”的特性不能满足老百姓的需求。

1.4　自身条件

我国储备了一定数量的商业医疗保险专业人才，横跨保险、精算、统计、医学、法律等学科，并掌握了一定的医疗保险产品设计、精算、风险控制等关键技术，积累了一定经验。随着医疗改革的深入，商业医疗保险互补医保的不足是百姓最大需求，在完善自身制度的同时备受人们的广泛关注。

2　商保与社保互动

2.1　国外发展情况

根据不同国家具体国情和医疗保险制度的规定、特点的不同，商业医疗保险和社会医疗保险的关系表现为补充性和替代性。

比利时的社会保险覆盖率较高[5]，几乎达到100%，任何比利时居民都有被医疗保险覆盖的权利，而且个人支付比例低，医疗费用报销的最低比例为75%，并有升高趋势。德国法律规定，德国民众根据个人收入可在法定的社会医疗保险基础上参加商业医疗保险，再参加由商业医疗保险提供的补充医疗保险，因此，商业医疗保险在德国体现出其替代性和补充性的双重地位[6]。法定的医疗保险和私人医疗保险“双轨”运营模式，对推动德国经济发展，维系社会稳定，提升全民健康水平，促进家庭与个人发展产生积极而深远的影响[7]。

2.2　国内发展现状

在我国现有医疗体制、政策和资源条件下，社会医疗保险中能给予人们有限的保障，但需个人负担一定的比例，尤其是超过最高支付限额的医疗费用，而商业保险的最大特点在于它能够在统筹实施之后发挥应有效用。商业保险不会过分严格限制投保人范围，它以全体公民作为自身的受众对象，此外，对于当今社会不同阶层的投保人具有不同类型的需求这一特点，商业保险能够为投保人制定最为符合其个人实际情况的方案。因此，商业保险能够高标准，高效率地完成投保人对于医疗的几乎所有需求。从这一方面，商业保险能够提升人民参与保险的意识，大力推进医疗保险体系的进步。由于商业保险的风险种类具有多样化的特征，也使其经营的范围十分广泛。因此，国家鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。就我国国情和医疗保险制度现状，商业保险是社会保险的互补，其作用是不可替代的。

3　商保与社保互动结合的前景

社会医疗保险与商业医疗保险在其独立的发展过程中均受到多种因素的制约，2014年国务院《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》中指出，充分发挥商业保险对基本养老、医疗保险的补充作用，提出到2020年，基本建成保障全面、功能完善、安全稳健、诚信规范，具有较强服务能力、创新能力和国际竞争力，与我国经济社会发展需求相适应的现代保险服务业，努力由保险大国向保险强国转变[8]。

3.1　覆盖人群范围

社会医疗保险是我国医疗保障的支柱，以最庞大的人群为业务主体，而商业医疗保险由于存在保费精算不确定和引用的的问题，业务对象缺乏。由此产生的结果是前者因为技术过大而出现建设低水平化，基金依靠社会医疗保障已经不能满足人群的需要，尤其是当出现大病、重病的情况下，人民负担加重，对其它支付方式有所诉求；后者则在扩展客源方面受到一定限制，制约了其快速发展。国家卫计委《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》[9]，要建立起比较完善的大病保险制度，做好与医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险、慈善救助等制度间的互补联动，共同发挥托底保障功能。

3.2　经营管理模式

社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度；商业医疗保险是以保险公司的模式运营。因为前者是经由国家法律政策所规定，所以无论在管理还是执行上都是强制性；而后者采取成本一致效益分析，以合同形式建立法律关系，更具灵活性。二者的结合大大增加了不同人群对医疗保险的选择余地。既可以保障了人群的基本权益，又可根据需要自行投保。

3.3　医疗保障层次

社会医疗保险的经营模式，是建立在公平基础上全民受益的社会项目，是为了实现社会效益最大化；而商业医疗保险是需要实现利润最大化的公司性质。前者是为了使全民受惠；后者则体现了“保额高、自愿投”的特点。正因为二者并不能分别满足不同人群的需求，才为它们的互动结合提供了广阔的前景和想象空间。

3.4　风险有机分担

社会医疗保险不以赢利为目的；商业医疗保险除了需要支付员工的工资、给予客户理赔外，还要保障保险公司的正常运营。前者筹集结余资金积累下来的风险筹备金，如果年内出现赤字，由财政部门负责；后者则必须自负盈亏。二者若能有机结合，不但可以减少社会医疗保险的财政支出风险，还能保障商业医疗保险的赢利性。双方不但不会出现矛盾，反而会成为“最佳拍档”。

4　商保与社保互动的问题

4.1　政策法规不明确

我国现在尚未明确将商业医疗保险纳入社会医疗保障体系发展的长期规划。虽然在一些指导和政策文件上对商业医疗保险的发展有有力倾向，但并未将其作为社会医疗保险的一个有利互补因子予以提出，而且对其定位模糊。这使商业医疗保险的发展缺乏长远政策指导，规定可承办的业务未制定相关制度，对可开展工作范围不清晰，导致其与社会医疗保险的合作举步维艰。

4.2　合作制度未完善

现在我国还缺少有关商业医疗保险制度和社会医疗保险合作的相关制度，使二者在何病种、何种条件下，哪部分由前者承担、哪部分由后者承担的分工无章可循，二者虽然有互补的领域，但是缺乏合法的规定，双方责任不明，合作过程中出现分歧却没有有效的解决方案。在联合运营的合作中，也没有明确规定的责任和监督机构，会在实际工作中造成效率低下，沟通不畅，引发系列的问题。

4.3　供求-价格不平衡

商业保险价格对于普通的百姓还是比较昂贵，人们面对高额的商业保险价格望而却步，在很大程度上影响了保险需求。这不但制约了商业医疗保险自身的发展，也大大闲置了与社会医疗保险结合的机会和空间。

4.4　产品险种匮乏

我国商业医疗保险向社会提供的仅有保险产品，而且在产品的开发设计上，对被保险人的利益考虑不足，造成险种匮乏、保险范围狭窄，极大限制了客户的选择。产品的单一也影响了与社会互补合作的效率和范围。

5　对策和建议

5.1　健全法律法规

为了使商业医疗保险得到长足的发展，国家必须明确制定长远的总体规划、业务范围、承办制度等政策，让其发展“有法可管、有据可依”。通过政策调控引导其向社会医疗保险层面发展或逐步替代社会医疗保险中的部分薄弱项目，使二者互动发展。在此基础上，制定长期发展规划和策略，有机地融入国家整个医疗保障体系。

5.2　完善合作制度

国家以法律为基准，尽快制定有关商业医疗保险与社会医疗保险合作制度的规章，明确二者合作领域、职责分工、负担比例、合作监管机构等。从宏观环境上使双方的合作制度更明朗化，既有“分”又有“合”；既有“执行”，又有“管理”。同时，为了避免徇私、办事效率低下、逆向选择和骗保等行为，除了专业人才外，第三方监管等监督系统在双方合作中必不可少而且非常重要。

5.3　鼓励多种合作

政府引导社会医疗保险机构与商业保险公司采取多种合作方式，发挥社保机构在征缴网络、组织体系、电脑平台上和保险公司在专业管理、优质服务上的优势，弥补社保低保障和保险公司高投入的不足。商业医疗保险可以开发多种险种，使二者结合空间更大，人群选择范围更宽。还可以让人们选择联合险种，将最基本的一些险种组成组合，联合售险。

5.4　双重补偿原则

国家坚持基本保障的前提下努力做好商业性健康保险产品的设计与开发，真正形成有别于社会医疗保险的市场。基本医疗保险不负担的费用、不负担的药品与服务以及人们超过基本医疗保险水平的需求，才是商业保险的业务空间[10]。发展商业健康保险，以通过替代效应释放一部分财政负担和公共医疗资源，医疗保障体系越来越向政府、社会、商业健康保险、个人共同负担的多元保障模式转变[11]。改变商业医疗保险公司只对社保机构报销后剩余的费用承担给付保险金，而对社保负担部分不予以重复赔偿的做法，在双方合作赔付过程中，可以实行并行补偿、重复补偿，对二者均覆盖范围，投保者应获得双重补偿。

5.5　思路广开纳新

各省份可结合当地经济情况和参保人缴费能力在实施全民基本医疗保障的基础上，购买大病补充医疗保险和商业健康保险等作为补充[12]。政府也应完善相应体制与法律法规，在规范商业健康保险的同时为其发展创造良好的外部环境。要加大商业健康保险风险控制能力，充分发挥其在构建国民健康保障体系中的独特作用[13]。

5.6　创建商保信息化系统接口

医疗服务市场很大程度上推动了商业保险的快速发展。商业保险作为基本医疗保险的重要补充形式，填补了基本医疗保险的不足[14]。但是传统商业保险报销手续复杂，需要先由患者垫付各项发生费用，再提供保险公司要求的各种单据后才能报销，需要重重审核，流程繁琐耗时较长[15]。根据国务院提出的把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，并与基本医疗保险相衔接[16]，在这种社会背景下，促进两者更加有效衔接，实现基础医疗数据互通有无，医院信息系统、社会医疗保险（社保）、商业健康保险（商保）的系统集成显得尤为关键和迫切[17]。医院的HlS与商保实时赔付系统的接口，能充分发挥网络间数据集成的优势，规范了各大数据平台间的数据接口和流程[18]。

商业健康保险和社会医疗保险合作能够减轻政府在经济管理和政府财政方面的负担，同时为保险公司在医疗卫生服务市场上营造更为宽松的外部环境，两者在合作的基础上实现优势互补，从而极大地丰富了医疗保障体系[19]。为了推动商业健康保险的健康发展，还需要政府尽快出台规范、引导健康保险发展的一系列实施细则和政策文件，让健康保险的功能拓展和健康发展真正有据可依[20]。由于我国的商业保险和社会医疗保险在协同发展上还有一定的困难，亟待国家政策的制定、完善，尽快实现我国商业保险与社会医疗保险协同发展的美好未来。

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[4]2016年度国内医疗险去年仅占1% 民众需怎样的商业医保？[N]．解放日报，2016-12-19 （3）．

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