中医师承教学模式对医生人文伦理思想的影响*

陈晓云，朱忆莲，刘 蕾，刘 萍

(上海中医药大学龙华医院伦理委员会，上海 200126，dr.cxy@163.com)

1 中医师承教育模式

中医师承教育模式有两千多年的历史，是中医传统教育的主要形式，是培养和造就中医大家的重要途径之一，也是形成医学流派的重要因素。[1]在当今高校教育为主的医学人才培养模式下，中医师承教育仍承担着重要的医学继续教育作用 ,为临床医师提供继续教育的平台。

1.1 中医师承教育模式的概念

古代的“师承”一般是指师徒相传，类似于民间家传、私塾教育，以跟师临证、口传身授、理论与实际密切配合、注重临床实践为主要特点，学生在跟师学习中熟悉掌握了老师的经验、思想的学习方式，可分为业师授受、家学相传、侍诊默习等多种形式。这种教育形式最早可见于中医经典文献《黄帝内经》，以黄帝向其“天师”岐伯等请教问答的形式学习医学知识。到唐宋以后， 医学教育与当时盛行的“私塾文化教育” 相适应，父传子受，师授徒承，名医的医疗经验及学术特色依靠师承教育的形式代代相传。到了现代，师承教育与学校教育被同时纳入了卫生行政部门管理，医学生在经过院校教育之后或成为医师后有一定的诊治思路后,再拜师接受师承教育。医院名老中医工作室的成立为中医师承教育模式的发展提供了平台。“名老中医工作室”是“师带徒”“继承班” 等形式的升华，形成了“集体带、带集体”模式，以名老中医师承导师为核心，建立相对稳定的师承团队，成为培养高层次中医人才的主阵地，有力促进了名老中医学术思想的继承，推动了中青年医师的培养，有利于形成学术流派。[2]

1.2 中医师承模式的传承内容与方式

在古代师承制度中，老师不仅仅注重对医术的培养，更注重对学生医德的培养。因此在名医传承的过程中，要全面传承名老中医的临床经验、学术思想、人文思想。有学者认为，每位继承者都应先后经历医术、医理、医道三个由浅入深的阶段。医术传承阶段，以临床实践为主要途径，旨在继承名老中医的临床诊疗经验和独特的技术手法等。医理继承阶段，旨在继承中医理论知识和名老中医的学术思想，研究名老中医的临证思辨特点，掌握其临床模式及洞察疾病的能力。医道继承阶段，这也是名老中医经验传承的最高阶段，旨在继承名老中医的医德修养、独特的认知方法、待人处世的方式。

由于名老中医思想包括显性思想和隐性思想，因此，对名老中医的传承主要采取口传言教、心授身传与耳濡目染、潜移默化两种方式相结合的方式。口传言教、心授身传这种方式主要传承显性思想。学生跟师临症、抄方侍诊，老师通过亲身示范，耳提面命、相机点拨，将中医的基本理论、诊断治疗要点及临床诊治的基本规律等传授给学生，培养学生的思辨能力，学生在其中学习、感悟老师独特的临床经验、治疗方法和学术思想。耳濡目染、潜移默化这种方式主要传承隐性思想。老师独特的经验和专长更包含了慧观悟性的成分和内容，“可意会而不可言传”的诊疗体会，只有通过长期的耳濡目染、直观领悟、内向反思才能心领神会。医者的医德医风、道德修养、独特的认知方法、待人处世的方式会融入临床的各个方面，并从中体现。学生在通过观摩老师治病救人、处事待人的过程中受到潜移默化的影响。

2 医学人文伦理思想

在中医师承教育模式中，医术、医理、医道的传承是三个重要的组成部分，医者不仅仅要有扎实的理论知识，高超的医疗技术，更要具备良好的道德素质、人文修养。随着医学的进步、学术交流的增多，中西方的医学伦理思想开始碰撞与交融，对医生的医学人文伦理思想的教育培养有了更高的要求，作为中医师承教育模式影响下的医生更需要兼备中西方人文伦理思想。

2.1 西方医学人文思想

“ethics”一词起源于西方，已经经历了一个漫长的发展时期，今日以一个相对成熟的姿态站在世界上。1979年美国乔治城大学的教授Thomas Beauchamp 和James Childress编写的第一版PrinciplesofBiomedicalEthics把传统的原则理念归纳成四个基本医学伦理原则， 并兹简述这四个原则的意涵[3]。

2.1.1 尊重。

尊重原则是指医护人员务必尊重患者自己的意愿，由患者作医疗决定的原则，即患者拥有医疗自主权、知情同意权和隐私权。医疗自主权是指具有决定能力的患者，在医患交流后，经过自我独立思考，就关于自己的疾病和健康等问题所作出的合乎理性和价值观的决定，并根据决定采取负责的行动，体现在患者具有选择医疗机构和医生的权利、选择医疗方案的权利、拒绝治疗的权利。知情同意权指具有同意能力的患者，在医疗过程中了解与自己病情相关的一切信息，并表示是否同意医疗行为的权利，体现在患者有权知道自己的健康状况、病情轻重；医务人员作出的诊断、可能的预后和意外情况；拟定诊疗方案的利弊；不接受诊疗可能的后果等。隐私权是指病人在诊疗过程中，就自己的个人信息不为他人知悉、自己的私人领域不被他人干涉的权利，包括隐私隐瞒权、隐私支配权和隐私维护权，这就要求医务人员不在公共场所谈论患者病情、注重患者病史资料保护、拥有独立的诊室和相对封闭的治疗室等。

2.1.2 有利。

有利原则也称作善行原则，是指医务人员的诊治行为以保护患者的利益、促进患者健康、增进其幸福为目的，旨在减轻患者痛苦，病得痊愈，要求医务人员的行为必须符合以下条件：患者的确患有疾病；医务人员的行动与解除患者的疾苦有关；医务人员的行动可能解除患者的疾苦；患者受益不会给别人带来太大的损害。

2.1.3 不伤害。

不伤害原则指在诊疗过程中应避免让患者的身体与精神受到伤害，医学之父希波克拉底把切勿伤害列为医学的首要原则，他在其誓言里曾说:“首先， 我绝不伤害我的患者”，可见，不伤害原则的重要地位。不伤害原则要求治疗达到风险最小化，利益最大化；研究中绝不能伤害一个人，即便这可能会对他人有益。然而在实际过程中，一些治疗带给患者带来身体或心理上的伤害有时是无可避免的，因此要求医者在可能获得的利益与患者所承受的伤害进行受益评估后抉择。

2.1.4 公平。

公平原则包含了两个方面的内容。首先，对待患者要公平，要用平等合理的处事态度及医疗来对待患者及其家属， 以及直接或间接影响到的社会大众，无民族、文化、地域、性别、年龄、贫富等偏见。其次，还须注意到医疗资源的分配， 使每一个人在需要时， 都能得到适时需要的医疗照护，尽量满足社会上的每一个人都具有平等合理享受卫生资源或享有公平分配的权利，享有参与卫生资源的分配和使用的权利。

上述这些原则的确立都用以保护生命、减轻病痛、维护健康，与此同时保护患者的合法权益。目前也已经成为国际上普遍认可及尊崇的伦理原则，也是西方伦理思想的重要组成部分。

2.2 中国人文伦理思想

中医伦理思想来源于并深深地植根于中国传统文化。在百家争鸣时期，各个学派百花齐放，儒家主张仁义礼智信；道家讲究道法自然，无为而治；墨家倡导兼爱、非攻、明鬼、天志；法家思想主张法治。之后，隋唐时期出现了儒释道三足鼎立的局面，佛教的兴起，又给中国传统文化增添了宝贵的内容。正是在这多元的中国传统文化浸润以及古代医家结合自身医疗实践中，中医伦理思想独具特色、内涵丰富，经久不衰。笔者将其总结归纳为以下几个方面：

2.2.1 医乃仁术，济世为怀——尊重生命。

儒家思想一直被奉为中国古代社会的正统思想，对传统医学产生了极大的影响。“仁”是儒家思想的核心和最高道德准则，所谓“仁”就是“爱人”，延伸到医学形成了“医乃仁术”的思想。传统中医伦理认为，急人之难，救人之危，对患者高度重视，具备真诚关怀的高尚品德[4]。孙思邈也曾说过“但发惭愧凄怜忧恤之意”“见彼苦恼，若己有之”。即通过共情方式对待患者之生命。“医乃仁术”体现了崇尚生命、重视生命、维护生命健康的中华民族传统美德及“生命神圣”的中医人文思想核心价值观。

2.2.2 对待患者，皆如至亲——医患关系。

“医乃仁术”，治病救人，认真负责是我国历代名医的优良传统。此外，还要求医生对患者要关心、体贴和爱护，视他们如亲人。孙思邈[5]在《大医精诚》中说：“凡大医治病，必当安定神志，无欲无求。先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦，若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。”从中我们可以看到，孙思邈对待视患者如至亲的接诊态度，正是这种高尚的医德，才能赢得患者的尊重，这种令人景仰的修为、才能为后世所赞赏。正所谓为医者，术可暂行一世，德则流芳千古。

2.2.3 博施济众，不计报酬——扶贫济困。

儒家思想主张博施济众，一视同仁；佛家以慈悲为怀， 主张以大慈心给众生乐， 以大悲心拔众生苦， 用“平等心”对待一切众生；道家所主张的淡泊名利、不以物累。这些都形成了中医不论患者贫富贵贱，一律不计报酬，以治病救人为第一要务的行医原则。元代名医曾世荣在《活幼心书》中提倡：“为医要先去贪嗔，用药但凭真实心，富不过求贫不倦，神明所在俨如临。”[6]孙思邈也在《大医精诚》中提到“ 所以医不得恃己所长， 专心经略财物”，告诫不为钱财所诱惑， 方能造福于病人， 为民众所尊敬， 否则有悖医德， 为民众所不齿。古代医者这种扶贫济困的风范，也是中医医德伦理的基本要求。

2.2.4 博极医源，精勤不倦——刻苦钻研、严于对己。

中医医学源远流长、博大精深，是一个巨大的知识宝库。[7]“医之为道，非精不能明其理，非博不能至其约。”(《医门法律·先哲格言》)“医道精深，不可浅尝辄止，而医者责任重大，临证不可不慎”“医贵乎精，学贵乎博，识贵乎卓，心贵乎虚，业贵乎专，言贵乎显，法贵乎活，方贵乎纯，治贵乎巧，效贵乎捷。知乎此，则医之能事毕矣。”(《医门补要·自序》)因此，活到老，学到老是医者的一生的事业。我国卓越的医者，都在追求精益求精，毕生勤勤恳恳，孜孜以求，锲而不舍，最终取得了学术上的辉煌成就，成为良医大医。

2.2.5 虚怀若谷，敬重同行——同道之间、互相敬重。

一名优秀的医者应当具有“志存救济，勿骄勿妒，尊师重道，切磋医术”的品德，不可以炫耀、骄傲，而是要互敬互重，取长补短，保持和谐的同行关系。药王孙思邈认为，尊师重道是同道相互关系中的一条道德原则，骄傲嫉妒是败坏医德之贼。因此他一旦闻人有“一事长于己者，便会不远千里，伏膺取决”；明代著名外科学家陈实功也曾说：“凡乡井同道之士，不可轻侮傲慢。为人切要谦和谨慎。年尊者恭敬之，有学者师事之，骄傲者逊让之，不及者荐拔之。如此自无谤怨，信和为贵也。”(《外科正宗·医家十要》)这些古代医家虚怀若谷、尊重同行、不谄不媚、博采众长的品德，正是中医医学伦理思想的重要组成部分。

3 中医师承教育模式在传承医学人文伦理思想的优势

中医师承模式不同于院校教育，重理论，更重实践。医学人文思想的形成不能单从书本上获得，只有在临床实践中才能够感悟和形成，因此中医师承模式在传承医学人文思想方面有巨大的优势。

3.1 在医学人文思想传承内容上的优势

综合中西方医学人文思想，主要都是要求医者尊重生命、创造良好的医患关系、尊重患者的意愿等，此外中医伦理思想中还补充了不计报酬；刻苦钻研、严于律己；同道之间、互相敬重等内涵。从古至今的名医，例如孙思邈、张仲景大都具有精湛的医术和高尚的医德，凡是“德艺双馨”“德高技精”的医者才能获得后世的崇敬与爱戴。在中医师承教育模式中，老师各个方面的人文思想都会对学生产生影响。例如，中医人才的培养具有一个规律，即“早期培养、大器晚成的规律;师承为本、博采众长的规律;文化底蕴、通晓人文的规律;熟读经典、指导临床的规律;长期临床、坚持不懈的规律”[8]。因此，经典的传承是中医师承中的一项重要内容。许多名老中医非常重视经典著作的阅读与掌握，力求完整把握中医学理论体系。在其门下的学生，也会在老师影响下接触经典著作，刻苦钻研，与老师进行交流，形成一种博极医源、精勤不倦的门派之风。这种刻苦钻研、严于律己、博采众长的优秀医德便在无形之中形成。此外，老师对待患者的态度，也会在学生心中留下深刻的影响，大多数的学生在行医之后会延续老师的作风，对待患者皆如亲人。总之，在师承教育模式下，学生人文思想的培养是全方位的，突破了课本知识的局限，在观察学习老师的一言一行中，全面提升自我。

3.2 在医学人文思想传承效率上的优势

中医师承教育模式中，名医不仅传授医术, 同时也非常重视学徒医德的培养,而且将医德教育贯穿在临证侍诊的全过程中。学生通过朝夕临诊、耳濡目染、口授心传，不仅能够接受具体业务，学习到老师的诊疗经验、学术思想，更能被老师高尚的医德、敬业的精神、谦和的态度、勤勉的作风所感染，从而为日后的行医和做人奠定必要的品德基础。这种以由一代代中医传人言传身教, 因材施教, 学生学习目的明确,刻苦钻研，在临床实践中耳濡目染的医德教育使学徒成长周期缩短，教育效果十分明显，比院校课堂上的医德教育效果会更好，更贴近实际。

中医是一门自然科学，更是一门艺术，中医师承教育模式正是传承这门艺术的有效手段。它在传承医学人文伦理思想中展现出了强大的优势，但是在目前临床实践中，名医师承的重心仍放在对医术和诊疗经验的传承，对老师的医德医风的传承显得不足，因此希望能够探索一种完善的师承模式，更好地完成对医术、医理、医道的全面传承。

[1] 黄素英．中医师承的研究与实践[J]．中医教育，2007,11( 6)：63-65.

[2] 韩丽华.名老中医工作室在中医人才培养中的地位与作用[C]//中华中医药学会名医学术思想研究分会2013年会论文集,2014：12-13.

[3] World Medical Association. Declaration of Helsinki: Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects[J].JAMA,2013，310(20):2191-2194.

[4] 王好古.此事难知·序[M].北京：中国中医药出版社，2000：5.

[5] 孙思邈.备急千金要方·大医精诚[M].北京：人民卫生出版社，1982：1-2.

[6] 曾世荣.活幼心书(卷上)[M].北京：人民卫生出版社，1985：30-31.

[7] 喻昌.医门法律·先哲格言[M].北京：中医古籍出版社，2002:37.

[8] 季伟苹. 当代著名中医药专家成才规律浅析[J].上海中医药杂志，2008，10(2)：1-5.