案例教学法在医学伦理学教学中的具体运用——以肿瘤患者为例

田 涛，李 宁，梁 璇，阮之平，郭 卉，姚 煜

(西安交通大学第一附属医院肿瘤内科，陕西 西安 710061，tiantao0607@163.com)

恶性肿瘤已经成为威胁我国城乡居民生命健康的首要原因[1]。目前恶性肿瘤的治疗强调在多学科协作模式下的综合治疗[2]，治疗理念也从以疾病为中心过渡为以患者为中心，不仅要考虑疾病因素，还要考虑围绕着患者的诸多社会经济因素。肿瘤患者具有疾病范围广、跨学科诊疗难度大、治疗时间长、治疗花费大、患者及家属心理因素复杂等特点，因此肿瘤诊疗的决策和实施过程均需要在伦理原则下进行。近年来飞速发展的肿瘤诊疗技术也使得人们不得不面对一系列前所未有的法律、伦理、社会问题，使得肿瘤治疗的伦理困境越来越多。

然而，目前医学伦理学的教学现状不容乐观，涉及肿瘤专业的伦理教学更少之又少。主要表现在：把医学伦理学简单地与医德医风教育、思政教育混为一谈；对医学伦理学的重视程度不够；课时偏少；医学伦理学教学内容陈旧，很难跟上目前医学发展的步伐；医学伦理学教学模式单一，仅以大课讲授为主；医学伦理学在学生临床实践前开课，学生的感性体验不足；肿瘤学目前尚不在必修课之列，涉及肿瘤专业的伦理教学就更加匮乏等。因此，在肿瘤内科的研究生实习教学中，如何加强医学生的人文伦理素养，成为培养合格肿瘤科医生的难题。

案例教学法(Case-based Learning，CBL)以病例为导向，在教师的指导下，医学生开展广泛的自学与讨论，能培养医学生的自学能力，提高医学生的学习兴趣，在一些临床学科的教学实践中取得了良好的教学效果[3-4]。现将肿瘤内科常见的伦理问题及笔者所在肿瘤内科关于案例教学法在研究生临床实习阶段伦理素养培养中的具体应用，简要汇报如下：

1 案例教学法的概念和要求

1.1 案例教学法的概念

案例教学法在临床医学中的应用就是将临床工作中的典型病例引入课堂，向医学生提供具有代表性的临床情景，引导医学生利用已有的理论知识分析并解决实际问题的一种教学方法，在医学教育中符合临床医学教育的特点[5]。

在课堂上，这种教学模式以案例为核心，以学生为主体，以教师为指导，广泛开展小组讨论式教学。因此，案例教学法更注重培养学生的自学能力，调动学生的学习热情，培养学生的语言表达能力。该教学模式在临床医学各学科中广泛应用，产生了良好的教学效果。案例教学法贴近临床，便于培养医学生的临床思维，同时将知识点融入病例讨论，使医学生对知识点的掌握从感性认识升华到理性认识，从而达到知识的内化。

1.2 对教学主体的要求

与讲授式教学模式不同，在该教学模式下，学生与教师的地位以及在教学活动中的作用发生了变化。总体而言，对教师的要求如下：①课前精心准备合适的病例，必须具备扎实的临床基本理论与技能，能将临床思维巧妙地融入所选择的病例中。这就要求教师从学生临床主管的典型病例出发，整合患者的就医信息，高度凝练病例的知识点，设计课堂讨论环节；②课堂上精心引导讨论，必须具备较好的组织能力和广博的知识储备，以应对学生讨论过程中遇到的各种问题。这就要求教师能在有限的教学时间内，组织学生就难点和重点进行讨论，并根据学生的掌握情况进行高度的概括和总结。

对学生的要求如下：①具有本专业的知识背景，能较为容易地从病例中提炼出相关的知识点；②较强的自学能力，能够在案例中发现问题，并可根据教学材料找到解决问题的方法；③较强的语言表达能力，能够在讨论环节与教师和其他学生产生良性互动。

1.3 可行性分析

医学生在本科阶段均接受了医学伦理学的大课教学，具有一定的知识背景。教师可以充分利用学生的这一知识背景，结合临床典型病例，通过“学生自学、教师指导讨论”的形式，再次将基本的伦理原则形成新知识，在有效的教学时间内取得较好的教学效果。

教学对象为西安交通大学医学部(以下称“我校”)研究生，已经具备一定的自主学习能力、从事了一段时间的临床实践，能够按照案例教学法的要求开展自主学习。

在临床肿瘤学的研究生教学中，我校较早开展了案例教学法，具有丰富的教学经验；同时，我校肿瘤学是国家临床重点专科，治疗理念规范，病例资源丰富，可以为教学提供大量的典型病例，特别是从研究生临床实践过程中提炼的典型病例更能令学生产生共鸣，深入理解临床肿瘤学和伦理学的基本原则和规范。目前的研究生教学尚未开展有关伦理的教学，没有特定的教学时间。将伦理原则融入实际病例讨论中，不仅可以帮助研究生完成临床肿瘤学的既定教学内容，而且还可以培养他们的伦理素养。

2 肿瘤患者的特殊伦理问题

2.1 肿瘤患者的知情同意权

患者的知情同意权是患者的基本医疗权利，即患者有权知晓自己的病情，同时在医生实施医疗行为时，必须就医疗方案、医疗风险、医疗花费及其他可能出现的情况向患者详细说明，患者有同意实施或拒绝实施的权利。肿瘤疾病的特点注定多使用有创性、侵入性诊断手段和毁损性、损伤性治疗手段，比如病灶穿刺活检术、化疗造成的毒副作用等。这些势必会对患者造成极大的生理和心理伤害。因此，在开展诊疗活动之前，应让患者充分知晓病情和理解诊疗过程所带来的伤害是保证临床工作顺利实施的关键。

然而，由于肿瘤疾病的复杂性、肿瘤治疗的特殊性和人们对肿瘤认识的不足，许多人对肿瘤具有极大的恐惧感，特别是在晚期患者身上表现更为突出。如果不对此类患者进行保密性医疗，这种打击往往会使患者丧失信心，拒绝治疗，甚至出现自杀倾向。同时，在实际医疗实践中，患者家属因为各种各样的原因，也不愿患者知晓自己的病情，经常代替患者作出医疗决策[6]。对于医生而言，在我国传统文化的影响下，也更愿意与患者家属共同商量医疗措施。这些都会与患者享有的知情同意权发生一定的伦理冲突。

2.2 肿瘤患者的治疗选择权

肿瘤诊疗目前强调在多学科协作的模式下开展综合治疗，因此涉及的检查种类繁多，治疗手段复杂。合理有序地制定诊疗决策是癌症临床获益的关键。对于一般疾病，医生会根据患者病情作出适当的医疗决策。但肿瘤治疗的特殊性在于：①晚期患者临床缓解率不高，治疗方案疗效有限，远没有达到人们的预期；②治疗的毒副作用较大，成为人们拒绝治疗的原因之一；③经济负担重，往往出现花了很多代价但无法取得临床获益或获益有限；④许多肿瘤治疗领域没有公认的标准方案，更多的治疗决策是在与患方商量中得出；⑤患者及家属的心理状态受疗效影响的程度很大；⑥社会公众及患者亲朋对治疗带来的压力。因此，医生在制定医疗决策时除上述因素外，还会受到医疗安全、人际关系、经济效益等多种因素的影响。

在我国的传统文化中，强调家庭主权，医疗决策也不例外，需要家庭成员共同决定。加之，许多家属不愿意将病情如实告知患者，因此在医疗实践中，存在家属参与医疗决策制定的情况，他们多考虑的是亲情、感情、社会舆论，甚至是经济代价。对于患者而言，受文化水平、经济条件、家庭情况、就医条件等制约，有时也不能作出最有利于自己的医疗决策。这些都需要医务人员在医疗原则和伦理原则的框架下耐心解释[7]。

2.3 对肿瘤患者的临终关怀问题

与其他患者不同，晚期肿瘤患者典型的心理特点为：①认为肿瘤在目前为绝症，一轮又一轮痛苦的治疗没有带来生存时间的延长，使患者与疾病作的内化斗争的信心逐渐丧失，存在着极大的焦虑和抑郁；②患者临终前往往神志清楚，无效的治疗带来的更多是对死亡的恐惧；③渴望被告知生命的时间和渴求积极的治疗；④对于身后事的安排，不希望给家庭带来沉重的负担。

因此，在对晚期肿瘤患者进行临终关怀的时候，首要的伦理原则为尊重生命。完整的生命过程包括死亡，因此必须帮助患者及家属树立正确的死亡观，正视死亡、面对死亡、接受死亡。其次有选择的放弃治疗，注重生活质量。对于晚期肿瘤患者，抗肿瘤治疗几乎无效，或由于身体原因无法接受抗肿瘤治疗，因而放弃某些治疗，尊重疾病的自然病程也是符合伦理规范的。控制症状的治疗，如止痛、止吐、通便等更显重要。有创的抢救措施诸如心肺复苏、气管切开等对于已经接近死亡而没有恢复健康可能的晚期肿瘤患者而言，是没有伦理学价值的[8]。

3 案例教学法在伦理教学中的实践

3.1 教学流程设计

根据案例教学法的特点和临床肿瘤学教学的实际情况，制定如下的教学流程：

课前准备环节。教师根据教学大纲要求，准备典型病例，制作幻灯供学生课前讨论。典型病例的选择标准：①诊疗过程规范，能体现临床肿瘤学诊疗思维和诊疗规范，如典型的转化治疗成功的结肠癌肝转移病例；②最好选择研究生实习阶段分管的病例；③各种医学资料及患者资料齐全，如患者的受教育水平、家庭经济条件、家庭成员组成、医保关系等；④具有明确的伦理问题，如是否应该如实告知患者病情、家属是否可以代替患者进行决策、临终前是否放弃有创抢救等。研究生课前自学并集体讨论1周，形成初步讨论意见。除医学处理原则外，医学生还必须就病例中体现的伦理问题进行充分讨论。

课堂讨论环节。教师留出足够的课堂时间进行病例的伦理讨论。首先请研究生提出病例所涉及的伦理问题，其次请研究生根据伦理原则进行分析，最后教师总结归纳。这里需要强调的是，实际的病例可能较好地体现了伦理原则，也可能没有体现相应的伦理原则；学生对伦理问题的分析可能符合实际病例的发展，也可能与实际情况相左，教师无须全盘肯定或否定，但学生的发言必须在医学和伦理框架下有理有据。如分析是否需要告知患者疾病实情时，学生需要阐明的是患者的认知水平是否可以正确地认识疾病，患者知情后对后续的诊疗是否会产生不利影响，患者家属的意愿等。如分析患者是否在此阶段可以选择放弃治疗，学生需要阐明的是目前诊疗的水平是否已经达到瓶颈，患者的家庭经济因素是否无法支撑患者进行下一步诊疗，患者的认知水平是否无法接受下一步诊疗，患者的社会支持是否无法满足下一步诊疗的需要等。如分析患者临终前所采用的治疗手段，学生需要阐明的是患者目前的最大痛苦是否可以用现有的治疗手段控制，患者及家属是否还有未尽的愿望，患者是否有关于死亡过程的意愿表达，患者死亡对家庭及社会的影响等。

课后巩固练习环节。学生根据本节课学习的伦理要点，分析自己分管患者的诊疗过程，完成作业。

3.2 教学效果评价

首先，案例教学法将伦理原则融入实际的病例讨论中，使学生对伦理问题产生了直观的感受，有利于学生对抽象伦理原则的理解。

其次，案例教学法贴近临床实际，符合临床诊疗思维。学生在肿瘤学的框架下讨论伦理冲突，在伦理原则的范围内讨论治疗热点，有利于学生从医学和伦理两方面理解当今肿瘤治疗的热点和前沿问题，为今后的临床决策奠定基础。

最后，案例教学法促进学生不断加强自主学习，同时也促进教师不断学习，拓展知识面，充分体现了教学相长的理念。

3.3 案例实施

以晚期肺癌患者的知情同意权和治疗决策权为例，应用案例教学法进行伦理教学。

3.3.1 课前准备。

教师于课前2周集体备课，明确教学目的并制作病例幻灯。主要包括以下内容：①患者以咳嗽1月余为主诉入院，根据检查确诊为肺癌肝转移(驱动基因野生型)；②患者的一般情况，包括受教育水平、家庭经济条件、医保报销情况、家庭成员情况等；③患者家属不允许医生如实告知患者病情；④患者询问病情，希望获知真实病情；⑤医生与患者家属商量后隐瞒患者病情，告知其为“肺炎”；⑥患者家属因医保不报销的因素拒绝使用培美曲塞而使用多西他赛化疗，但并未告知患者；⑦给予2周期化疗后复查提示肝转移病灶增大，患者自行在病案室复印病历后获知疾病真实情况；⑧患者要求使用靶向治疗联合化疗，但患者家属因经济负担迟迟不愿交钱治疗。

3.3.2 课堂讨论。

在课堂上要求学生分组对病例中涉及的伦理问题进行讨论，教师根据学生讨论内容进行引导，帮助学生理解伦理原则。教师引导学生重点讨论晚期肺癌的诊疗原则、对患者病情如实告知的义务与策略、保密性医疗原则在晚期肿瘤患者中的利弊分析、家属决定治疗策略的合理性、高额抗肿瘤药物的社会伦理问题，引发学生的思考，同时帮助学生归纳总结出上述伦理冲突的应对方法。

3.3.3 课后练习。

布置课后练习，学生根据自己主管的患者实际情况，分析该患者就诊过程中的伦理冲突，并提出解决的方法。

4 总结

应用案例教学法实施教学，在临床肿瘤学研究生伦理教学中取得了较好的效果。在课堂上，学生结合具体病例的情况，根据相应的伦理原则展开讨论，既获得了专业知识，也加深了对肿瘤内科常见伦理问题的理解。在随后的考核环节中，研究生掌握伦理原则的情况良好，普遍对此教学方法认可。

[1] Siegel R，Ward E，Brawley O，et al．Cancer statistics，2011：the impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths[J]．CA cancer J Clin，2011，61(4)：212-236．

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[6] 黄媛媛,丛亚丽.对家属参与恶性肿瘤治疗决策合理性的伦理反思[J].中国医学伦理学，2017,30(3):315-318.

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[8] 王肖,张杰,杜贤进,等.癌症姑息治疗的临床意义和社会伦理思考[J].医学与哲学(临床决策论坛版)，2009，30(4):74-76.