梳理·整合·开拓·坚守——医学伦理学的回顾与思考

杜治政

(医学与哲学杂志社，辽宁 大连 116044，dzz1932@163.com)

《中国医学伦理学》杂志于1988年创刊，已经30年了，中华医学会医学伦理学分会也是同年10月经批准成立的。如果从1981年在上海召开的全国第一次医学伦理道德学术会议算起，我国医学伦理学已有37年的历史，早过而立之年，是值得回顾和思考的。本文就我国医学伦理学历史发展的几个问题作以探讨。

1 背景与历程

回顾我国医学伦理学走过的历程，不能忽视医学伦理学发展所处的时代背景。和任何其他事物一样，背景或者说情境总是长时间影响事物发展走向，影响它解决、处理问题的思维程式。我国医学伦理学是在中国医学传统背景下成立的。第一次全国性的医学伦理学学术会议的名称，叫“医学伦理道德学术研讨会”，没有叫医学伦理学，更没有叫生命伦理学。会议收到的75篇论文，绝大多数论文的内容是讨论医生应有的德性和介绍传统的医生美德的，有的学者甚或主张直接以“医德学”命名。[1]我们重提这段历史，是想说明我国的医学伦理学，是在中国医德传统背景下发展的。这个背景是当今构建医学伦理学切不可忽视的。此外，还有两个重要的背景，一是医疗卫生改革的背景，一是医学技术空前迅速发展的背景。这三个背景是思考、研究当代医学伦理学切不可忽视的。

我国医学伦理学走过的几十年的路程，应当说成绩是很大的。第一，医学伦理的声势造起来了，全医学界，甚至广大社会，都接受和认可医学伦理的重要性；第二，医学伦理学走进了教室和讲堂，据对81所独立建制的医学院校的调查，全部开设了医学伦理学课，其中79.2% 的院校列为必修课[2]；33所综合院校中，32所开设了这门课程，71.9%的院校列为必修课[3]；医学伦理学的学科框架和内容体系已基本确立，被纳入了医学医科体系内，《中华医学百科全书》将它视为医学基础学科之一纳入医学基础学科群；第三，医学伦理学的实践也有很大的推进，病人利益第一、知情同意、尊重病人自主等，均被医学界承认和接受，并写进了医学的相关法规中；第四，医学伦理学在某些方面已形成为一种体制，突出的表现就是包括生物医学研究在内的各种伦理委员会的成立，而且被国家有关部门写进了相关法规，这是一个了不起的成绩，是人文社会科学中少有的。

医学伦理学走过的路程和取得的成绩，始终是和医学的时代背景密切相连的，甚或可以说是应对时代背景提出的课题而生的。首先是医学的背景。医学技术发展太快太强大，医学干预的手段很多，对人体的影响太大了，所以要尊重生命，尊重病人自主，要履行知情同意的原则；因为医学技术创新、特别是生命前沿技术的创新一波接着一波，其中不少技术的前途扑朔迷离，所以伦理委员会出现了，要保护受者利益，要对研究项目的人道性、伦理性质进行审查；可以说，这一时期的伦理学，很大精力是花在应对医学高新技术的伦理认可上。这方面，医学伦理学的成绩卓著，可圈可点；其次是医疗卫生改革的背景，卫生改革中提出的伦理问题很多，其中许多问题涉及医学的性质与宗旨，如关于医疗与市场的关系，医疗资源的分配，弱势群体健康保护等，过去的几十年，医学伦理学会和全体伦理学工作者，为此花了许多精力，但坦率地说，成效不大，可圈可点的事不多，连医院、科室以每年赚钱多少论英雄，而不是以降低死亡率、提高治愈率、减少差错发生率论英雄，以及医生个人创收与所赚的钱直接挂钩这样一个最基本的问题都未有突破，这是全世界少有的。这是中国医学伦理学的悲哀；再就是医学道德传统的背景，这方面的成效也不甚乐观。医学伦理起始于传统，希氏和孙氏的传统，好像所剩不多了。迎接医学新技术的挑战，应对卫生改革提出的种种伦理问题，继承和发扬医学伦理的优秀传统，是当代医学是学面对的三大基本任务。以往的路是在探索解决这些问题中走过来的，未来的路面对的仍是这三个课题。这是回顾以往的历史首先想到的。

2 要有适当的区分

就整体而言，医学伦理学经历了三个阶段：医德学、医学伦理学和生命伦理学。医德学，即以医生的个人道德为主体的医学伦理，统领了医学伦理道德的很长时期，希氏誓言，迈蒙尼提斯祷文，胡兰德医德十二箴，乃至1948年世界医学会通过的《日内瓦宣言》，以及中国孙思邈的《大医精诚》，都是以医生个人医德修养为主体的医学伦理；从实验医学开始，直至1946年颁布的《纽伦堡法典》，以及随后的《赫尔辛基宣言》《悉尼宣言》《夏威夷宣言》等的发表，医学才开始从医生个人的品德过渡到医疗行为干预的伦理，开始了医学伦理学的阶段；20世纪五六十年代以后，一系列直接干预人体生命技术的出现，如脑死亡、呼吸机的撤离、辅助生殖技术、代孕等在医学中的运用，促成了生命伦理学的诞生。关于医学伦理学与生命伦理学的关系，学界认识不一，有的认为生命伦理学包括医学伦理学，是医学伦理学发展的最高阶段；有的学者认为医学伦理学与生命伦理学是医学伦理发展的两个不同阶段，有不同侧重，彼此不能取代；有的认为两者差不多，可以混用。在使用这两个名词方面也有不同。美国一般均用生命伦理学，英国则用医学伦理学较多，它的学会和杂志都是冠以医学伦理学，日本则有两个学会，医学伦理学和生命伦理学会。究竟如何定论，需不需要统一，可能有待进一步讨论。但就实践和教学方面，从我国近三十多年走过的路程来看，似应有适当的区分为好。

理由是：第一，两者形成的时代背景不同；第二，两者的内容既有同一的，如敬畏生命、知情同意，但侧重点有所不同，在某些情况下有区别，不能取代。生命伦理学更多的是直接面对当今诸多生命技术的伦理问题，而医学伦理则更多的是关注医疗保健中的一些常规伦理问题，其中某些内容不一定都能划入生命伦理的内容中，如医师个人的道德修养，忠诚、严谨、慎独等，很难说是生命伦理学的问题，而灵长类动物的克隆、胚胎14天前后的差异、生命的合成，又不好说是医学伦理学的问题；第三，两者的基本伦理原则也有所侧重。生命伦理学奉行的四原则，对当今处理许多生命技术而言，是适当的，但这四个原则显然不能完全应对医学伦理学的许多问题，将病人利益置于首位似应成为医学伦理学最重要的原则，十多年前发表的得到世界许多国家认可的《新世纪的医师职业精神——医师宣言》，首先强调的就是这一点，它对于处理当今的许多医疗问题，都至关重要。近几年我国发生的几起重大医疗纠纷，都与混淆了两者的区别有关。自主显然不能成为医学伦理学的最高原则。只要病人签了字，尊重了病人自主，就能万事大吉吗？第四，从医学生和医师的人文教育来看，区分也是有利的。医学生和绝大多数医师，他们的岗位仍是临床和其他卫生工作，面对的是常规伦理问题，与生命科学前沿的高新技术关联较少，这方面的伦理问题是他们每天都要直接面对的问题，而这些年我们的伦理课程对此讲得太少，如病人利益优先，医院的经营方针应当是什么，几乎很少讲。可否根据医生、临床研究与科研人员、医学生与医学研究生、研究生中的专业研究生与学术学位研究生的不同情况，有不同侧重；第五，有利于处理一般常规伦理与尖端技术伦理的关系。像生命合成、人兽混合胚胎、基因编辑等问题值得关注，但不宜将有限的时间主要花在这方面，而置许多医疗实践中的常规伦理而不顾。一些生命伦理学家从事研究和讨论是需要的，但不是广大医务人员最迫切的需求。这些年，伦理学界对某些高新技术的特殊伦理很感兴趣，但无心于临床、公共卫生实践中的常规伦理，这是伦理学建设中一个十分重要的教训；第六，临床伦理与科研伦理的关系也是如此。我们的伦理学，首先应当是医生和其他医务人员的伦理学，科研的伦理也是很重要的，特别是一些三甲医院，科研任务很重，有关科研的伦理审查，宣传和教育不能忽视，但和医疗相比，医疗中的伦理问题涉及的医务人员和病人比科研更广、更多，重点似乎应当是临床伦理；第七，区分有利于提高医疗卫生服务的整体伦理水平。当前，我们的医疗实践和医疗服务中存在一大堆伦理问题，有的问题大家心里也有数，都知道是背离伦理道德的，但谁都不发声，闭上眼不过问。这是多方面原因促成的，但不能说与我们伦理学的工作没有关系。

3 规范伦理需要有德性伦理的补充

西方伦理思想有两个思想渊源，一是德性伦理，一是规范伦理。整个伦理学的历史，可以说就是这两种伦理学的兴衰相互转换的历史；其中规范伦理存在两个传统，一是功利伦理学，一是义务伦理学。前者的代表人物是柏拉图、洛克、卢梭，以及当今的罗尔斯；后者的代表人物是休谟、密尔、康德，以及当代的新功利主义者[4]。规范伦理是近两个世纪伦理学的主流。17世纪后，适应近代民主国家的需要，基于古典法律理论和社会契约论生成的规范伦理学，取代了古代美德伦理学的主导地位。规范伦理学适应当代社会多元化、个人角色碎片化和人际交往密切化等特点，以对社会(包括个人)的利害和公正为取舍标准，确立人们行为规范，无疑为当代社会生活正常秩序提供了重要支持。但自20世纪中叶以来，规范伦理学日益暴露了自身的缺陷，以麦金泰尔的代表作《德性之后》的发表和以安斯库母为首的一批伦理学家，主张回归古代的以德性伦理为核心的研究进路，由此形成了规范伦理与德性伦理两大阵营的论理与竞争，并分别代表了当今世界两种解决现实伦理问题的进路[4]。德性伦理学家对规范伦理学的批评主要有：①认为规范伦理只注重规范研究，只谋求制定某种规范，但伦理学更重的是一种心理品质，是一种出自内心的精神追求，而不只是作为某种外在力量的规范；②规范伦理谋求建立某种普遍适用的道德规则，但人们的行为的情境各不相同，道德之于某种特定情境的人，需要根据不同情境作出合理选择，是不可能法典化的；③规范伦理只是对人们行为作出评判，它未能为人们提供行为的合理选择和指导；规范伦理通常依据总体结果的考量作出伦理判断和选择，忽视了对人的个人生活关照，致使人成为单向度的人，社会变成单向度的社会；④德性伦理的目标是要建立某种普遍的规则，但现代社会对个人自主、自由的张扬，恰巧有形无形地驱除了遵守行为规范的德性，因而常使规范成为一纸空文；⑤规范伦理以遵守规范为人们的行为开绿灯，伦理规范因此成为实现某种目的工具，伦理本应是技术和行为的宗旨反而因此成为手段和附庸。当然，规范伦理学也针锋相对地对德性伦理提出来了种种诘问：①美德一般需要在一个具有稳定生活的共同体中培养，而现代社会这种稳定的共同体正在消失，美德的社会环境已不复存在；②德性伦理不能提供正确的行为指导。采取正确行动的充分条件不是德性，行动标准往往独立于行动者的品格，有德之人可能做出错事，德性在复杂事物面前难以辨清善恶是非；③德性伦理的软质特征，不能作为一种适合于立法基础的可接受行为的普遍规范，无法提供相应的行为标准。折磨和惩处一个犯罪分子在德性伦理看来是不应当的，而拯救犯罪分子伤害无辜居民又必须打击他们。两难选择是德性伦理的短板；④德性伦理面临文化和德性的相对主义的困境。不同文化、不同社会的人对什么是德性有不同理解。例如，长期以来，安静、贤淑、勤勉被视妇女的美德，而现代社会对妇女的美德却有大不相同的理解。两大伦理流派的争论促进对各自伦理思想的反思、清理、修正和完善[5]。

医学伦理也是如此。在医学领域，长期以来，美德伦理是医学伦理的主流，至今流传下来的医德故事，都是美德伦理的故事。但从16、17世纪以后，特别是19、20世纪以来，由于医学技术的迅猛发展，世界各国和我国医学伦理学近几十年的工作，主要是在忙于制定各种规范中度过的。器官移植的规范、辅助生殖技术的规范、活体器官移植的规范、生物科学研究伦理审核的规范等，成效如何？应当说是很有成绩的。仅就辅助生殖技术而言，由于有了伦理规范，为这项技术开了通行绿灯，全世界诞生了500万个试管婴儿[6]，这是一项伟大的医学成就，其中也包括规范伦理学的功劳。规范伦理在适应当医患关系的变化以及医疗卫生体改革的需要，制定了许多规范，如病人自主、知情同意原则，新技术开发与研究的伦理审查等，都表明了规范伦理是当代医疗卫生服务不可缺少的。没有伦理规范，许多事不好办，甚或办不成。但实践也同时证明规范伦理存在局限性。首先是规范的执行离不开行为者的德性。行为与行为者的德性是互补的。行为不能脱离行为者的动机，而行为者的动机正是行为者意愿诉求的体现。德性不良的人难切实依照规则的本意履行规则。规则一旦没有德性的支持，规则这种加于人的外在力量就可能变质走样。比如，尊重病人自主，履行知情同意手续，如果没有对病人生命的尊重与敬畏的品行，知情同意就只能成一纸护身符。“当前形式的准则是由标志着医生病人契约关系外壳的实用须知所组成的汇编本。诚实可靠这个美德是这种关系的鼓舞力量和坚实的内容。”“一个医生如果不理解也不具备医生的美德，各种各样的准则、规则、法则和标准，特别是在指望它们也能像大多数职业准则那样有强行的约束力的时候，对它就不会起任何作用”[7]；其次，德性的缺失常使规范成为实现目的手段。规范伦理以遵守规范为条件为人们的行为开放绿灯。只要条件满足了，行为者就可以通关过卡，至于通关过卡究竟要达到什么目的，规范伦理是不过问的。当今医学中的一些高新技术，如变性手术、代孕、干细胞开发等技术得到认可后，在没德行的人们心目中，可以或在事实上已经成为谋利甚或作恶的手段；再次，规则的判断与德性密切相关。行为是否正确，不仅和行为道德判断的准则有关，而且与行为者的德性有关。在干细胞的开发中，韩国的黄永锡、日本的小岛芳晴子，都是很有才华和潜力的生物科学家，他们的失败，不在于他们的资质，不在于他们不知道干细研究的伦理规范，而在于他们德性的缺乏致使他们践踏了规则，导致他们研究成果荡然无存；但规则不创造美德，美德需要人性的内在提升；第四，规范伦理没有为情感留下充分的余地。道德需要理智，也需要情感，道德的基本问题，是不损害人、帮助人，这两点都离不开情感，但规范伦理缺少情感。当前医疗发生的问题，医患关系中出现的问题，不是因为没有规范，而是医患间缺少情感的纽带。而德性伦理正好弥补了规范伦理的不足。德性伦理填补了规范伦理内在核心价值的缺失，具有自我超越的特性，克服了行为者的行为止于规范的要求，它具有无穷的力，能使人做出在常态情况下难以做出的事，有极强的自律特点[8]。

《叙事医学》一书的作者卡伦批评原则主义的伦理学时说：“过去十年里，传统的生命伦理学在自己的原则中挣扎，却发现自身过于单薄而无法充分面对疾病中现实的价值冲突。虽然原则主义生命伦理学可以判定谁可以代替绝症患者行使决定权，评估临床试验中受试者的风险，但在下面的情形中却无能为力——指导内科医生照护患有抑郁症的心脏病患者……。这是因为，原则主义伦理学的兴起是为了解决临床关系中的对立，而非为了提高或加强关爱性的医患关系。”[9]这就是说，规范化伦理学缺乏关爱，有点冷冰冰，需要加点温度，需要德性伦理。克服单纯规范的德性伦理的不足，促进规范伦理与德性伦理的结合，是拯救当前伦理危机并使之摆脱困境的较好选择。这就要求伦理学界重视德性伦理的研究，总结发扬传统的医学美德，探索在新条件下医学美德的特点及其发育成长的规律；同时在实践上大力宣扬、表彰医护队伍中的美德事迹，大力推广叙事医学，重视医患间的情感交流；在制定各种医疗行为的规范中，增加执行规范需要的德性要求。如美国医学会的章程中规定的那样。

4重视医疗机构伦理的研究

近些年来，对于卫生服务机构的伦理，几乎没有关注。比如，医院有没有几条伦理原则？在编中华医学百科全书“医学伦理学”卷时，医院伦理这个条目几经修改，都不如意。看了几本医院管理伦理学的书，都没有说医院伦理是什么。早几天看到一则消息，日本防卫厅致函东京大学，要他们承担C-2军用运输机的开发，东京大学拒绝了，说此事违背学校1959年通过的不参与军事研究的决定；防卫厅又找文部省，要他们对东大施压，东大仍拒绝接受。东京大学这条规矩，是不是一条伦理规矩？我们现在许多医疗机构，首先是医院，根本没有规矩，没有任何伦理约束，一些院长什么事都敢做，只要能赚钱。一个医院的院长宣布，每年收入达不到1000万元收入的科室，一律关门，随即关闭一个科；现在不少大医院在搞医院联合体，将本地区的一些二级医院和社区卫生中心纳入联合体，联合体的松紧程度不一，有的实行一本账，有的只是互换信息，派点医生下去看病。如何评价医联体？它有利于慢性病防控吗？是医院发展的方向吗？老百姓的医疗费用能降下来吗？是不是医院另一种形式的扩张？还有发生医疗差错，是隐瞒、大事化小或小事化无，还是向病人认错？美国不少州有医疗差错道歉的制度，我国行不行得通？在编写医学伦理百科时，我们增加了诸如医院、麻醉科、外科、小儿科等机构伦理的条目。比如，其中麻醉科伦理请了麻醉科主任看了，他们还认真做了修改，说很有必要。其中“麻醉意外”一条，原文说是不可抗拒的，麻醉医生不承担责任。但他们看了后，说不妥，许多麻醉意外确实很难预测，但不都是如此，如果仔细一些，有些仍可避免。将“麻醉意外无法避免、医生没有责任”改为“麻醉意外由无法预测的原因所引发，但不能简单认为无法预测就是患者自身原因造成的，而是应该积极探索，逐步减少或杜绝意外发生”。

由于机构伦理的缺如，常使医务人员个人处于两难境地。医师职业精神要求将病人利益置于首位，但医院要求每天要赚多少钱，没有达到指标就没有或少发奖金：要求要为病人提供最优诊疗方案，其中包括减轻病人的经济负担，但医院的经济指标又逼迫医生不管需要与否一律用进口药品和器材；一些民营医院，为了赚钱，不顾最基本的伦理要求，伪造化验数据，哄骗患者用假药和没有国家批准的器材与设备；一些医务人员心知肚明，但为了保住饭碗，不敢抵制。试想，医院将创收作为医院经营宗旨，医务人员怎可能将病人利益置于首位？医疗机构的伦理与医务人员个人的伦理选择是紧密相联的。机构没有一定的伦理规矩，医务人员很难遵守伦理规范。我们一定要和医务人员、卫生行政管理人员一起，为各种类别的医疗机构，包括妇幼保健站、卫生预防机构、社区卫生中心等，立下几条伦理规矩，明确哪些事不能做，做了就伤天害理。对机构伦理的忽视是我们伦理学的一个大漏洞。

卫生机构的伦理往往和国家的卫生保健政策相联。这方面我们做了一些工作，但很不够。比如，医院发展的无序，和我们关于疾病防治的政策不当或不明确相关。早在2005年6月上旬由亚太经济合作组织在西雅图召开的首次亚太地区健康高峰会议上，国际上一些著名专家曾对中国以大医院应对疾病的防治政策提出批评，认为这种做法不仅会大大提升医疗费用，而且完全无益于慢性病的控制[10]；世界卫生组织2008年发表的报告，明确地说“初级卫生保健过去重要，现在更重要”“对于医院和亚专科化的过度重视已经成为卫生服务效率和不平等的主要源头”“伴随‘以医院为中心’出现的是与非必要医疗和医源性感染相关的巨大支出，严重影响了人民的健康和健康相关的社会问题。”[11]可见以医院为中心的卫生政策，是一个关系医疗卫生工作全局的大问题，其伦理是非是十分明确的。医院发展无序和经营思想的混乱，与以医院为中心的政策是密切相关的。要想医务人员切实落实将病人利益置于首位，必须端正医院经营思想，而端正医院的经营思想，则必须清理、重估以医院为中心的卫生政策。可惜我们伦理学在这些方面花的工夫太少了，没有发出强有力的声音。将医务人员个人的伦理与医疗机构和卫生政策的伦理问题统一思量，是以往历程给我们的重要提示。

5 关于责任伦理

关于伦理责任，包括执行伦理规范和不履行伦理规范的责任，履行规范但效果不好的责任，我们更少有关注。这是过去伦理学工作的一个薄弱点。伦理、行为如果不讲责任，伦理的作用是要大打折扣的。不对伦理行为负责，伦理有何用处？知情同意我履行了，效果如何我不管，这样的知情同意有何意义？但伦理责任是一个复杂的难题。德国伦理学家伦克对技术的责任伦理做过研究[12]，他首先区分了内在责任与外在责任。内在责任是指科学工作者对科学共同体的责任，如公平竞争、真实、不造假。写论文造假是对科学共同体的不负责任；外在责任，指研究的自由、审查自由。伦克将责任区分为不同层次和不同类型的责任，将行为责任区分为任务责任与角色责任；他还将责任区分为四个层次，即行为责任、任务与角色责任、普遍的道德责任、法律责任。行为责任是指某种伦理行为的直接责任。如随意在公众场合谈论病人的私密，如有不良后果，行为者要对行为负直接责任；角色与任务责任较之行为责任来说，不那么直接，如一个值班医生在值班期间，对某病人观察不那么及时和仔细，这算是一种角色与任务责任；道义责任一般没有行为责任，只是在道义上，如对某件事情宣传不够，一些病人未能注意，给病人造成不良后果；法律责任则是要对本人行为造成的严重后果，要负责法律责任，如应及时上报的恶性传染病，因未及时上报，未能采取防御措施，使更多的人感染了此病，则要承担法律责任。

讲责任，避免不了因果关系，不理清因果关系，就无法查清责任。但因果关系十分复杂，特别是当今极为复杂的医疗活动，某种医疗行为，常不是一个或几人完成的，而是一个大的群体的共同行为。如何理清责任？为此，伦克做了种种区分，他将因果责任分为四个亚种：消极行为因果责任区，积极行为预防责任，长期行为引起的一般责任，机构行为责任。他认为，道德责任是最高层次的责任，是普遍的。如对当今医院的市场化带来的后果，就是一种道德责任，医院的成员，人人有份；这种共同的责任，是不能分配的，只能共同承担；关于机构责任与个人(角色)责任的冲突，比如医院行为责任与医生个人责任的冲突，这是当今摆在我们面最现实的问题，伦克拟出了10条优先原则，如共同的道德责任优先于非道德的基本义务，道德优先于利益，普遍的道德责任优先于任务与角色的责任。

伦理责任很复杂，在短时间内很难拿出一个道德责任的方案。但将问题提出来，引起重视，开展这方面的研究和讨论，促进伦理实践的深入，进一步在行动上实践医学伦理，仍是很有意义的。

6 传统与现代

这是一个老问题，也曾有过许多讨论，但仍有不同见解。《中国医学伦理学》杂志的一篇文章的作者说：“中国医学伦理学还远远没有实现本土化的目标，缺乏中国意识、中国特色和中国气派”“即便是具有普遍的全球医学伦理学问题，我们依然要有勇气拿出中国解决方案来，不能丧失自身话语权”[13]。中华医学会医学伦理学分会的第十九届会《论文汇编》的一篇文章的作者却认为：“在医学伦理学的学术研究中，有一种声音朴素而慷慨：中国的医学伦理学缺乏‘本土化’发展，文化自信不够；对各种高新技术发展带来的伦理问题的‘赶时髦’‘跟风’研究太多，而对传统医学伦理学的问题缺乏深度的哲学反思和系统探索，这种担忧是部分学者社会责任的呈现。从学术回答社会问题的视角看，这种担忧不无道理”，但作者提出“我们需要何种程度的本土化”的问题，作者认为：“本土化是全球化语境下的本土化，脱离全球化的全球坐标，本土化的意义就丧失了。”[14]显然，这是与前面那位作者不同的一种见解。

究竟如何看待全球化与本土化的关系？不妨回顾一下以往走过的路程。1981年在上海召开的第一届医学伦理学术会议，基本导向和气质是传统的。会议通过并由卫生部和全国科协向各省市卫生厅局、科协和高等医学院校转发的纪要，认为“全心全意为病人身心健康服务是医学伦理学的核心”，这毫无疑义是经典的传统；在第二次全国医学伦理学会散发并于会后应各地的需要大量印制的《医学伦理学纲要》(杜治政)，无疑也是传统的；只是在1984年在上海召开的安乐死的学术会议及1987年邱仁宗教授撰写的《生命伦理学》的出版后，生命伦理学才开始引入中国，器官移植、试管婴儿、代孕母亲、安乐死、脑死亡、遗传筛查等伦理学问题引起了学界的广泛重视，一时成为伦理学的热点。这是不是赶时髦？似乎不能这样认为。那么多的不育症的人需要孩子，那么多的人等待器官移植，研究它，制定恰当的伦理规范，为这些技术运用开路，满足人们的需求，这种伦理学的思路是无可指责的。这不是赶时髦，是紧跟医学发展的进展，回答医学发展中出现的种种新技术的伦理。伦理学难道可以脱离医学发展的现实而死守传统吗？过去这些年这样做了，今后可能还要这样做下去。因为医学伦理学是需要紧跟医学发展实际的。

引进和介绍国外关于这些新生命技术的伦理见解，要不要本土化？要不要中国气派？这需要从具体情况出发。代孕，以往中国没有，孔子、孟子时代更没有，儒家没有这方面的回答，这就只能先将人家的拿过来，在运用中再考虑哪些不适合中国情况，再修改、完善。比如，关于病人自主，我们就考虑了中国的传统，加进了家属意见的元素。但病人自主无疑是对的，特别在是当前家庭关系处于重大变革时期，传统的大家庭已瓦解，许多的新家庭，夫妻财产关系实行的是AA制，医疗、社会保险基本普及，再提倡家长说了算，或老人、子女说了算，是脱离现实的，并且可能造成很多不幸。在这个问题上，似不能本土化。因为所谓“化”者，是彻头彻尾、彻里彻外之谓也。

关于传统与现代的关系，实际就是特殊性与普遍性的关系。我们讲的“现代”，是指成为国际潮流的“现代”，不是指某个特定国家的“现代”。而毛泽东同志关于这两者关系的观点是：特殊性是普遍性的表现形式，普遍性寓于特殊性中。从特殊到一般，又从一般到特殊，这是人类认识的普遍规律[15]，无疑是正确的。我们应当用毛泽东同志的这些论述来处理传统与现代的关系，不能将两者断然分开。中国现在处于全球化的环境中，当今时代形成许多时代精神、理念、道德价值，反映了全球人类的共同意志和需求，比如已经纳入我国核心价值理念中的民主、平等、公正，是中国传统文化没有的，但因为它反映了现时代的精神，比专制、等级森严、不公正好，所以就吸收了，不因为它是舶来品就加以拒绝。时代的品质，融入了我国，就成为我国的东西，我国传统好的东西，和时代结合，融入时代，成为时代精神，也会为别国所用。是传统好，还是现代好，不能以国别特色论长短，应以对国家民族的发展是否有利为坐标；一切文化、制度、传统的好与不好，仍是要以对生产、发展有益还是有害为标准，不能简单地以国家气派、风格为标准。就医学伦理学而言，只要有益于维护病人的权益，有益于促进病人的健康，就是应当提倡的。当然，如果能赋予中国特色但又不改变其本质，则是更好的，但切不可以发扬特色之名牺牲人民的真正利益。这样的教训是很多的。

对于传统，也要具体分析研究，不是说所有传统都是好的，都值得发扬。中国有几千年历史，沉积了深厚的文化历史资源，比起一些国家，传统要深厚得多。比如，我们有齐家治国理政的传统，有人文文化的传统，其中包括伦理道德的传统。这些传统有许多是值得发扬和继承的，如重视亲情关系等，但也有不好的传统，如《论语》中说的“民可使由之，不可使知之”“上智下愚不可移”，就是不好的传统；男尊女卑，可能也是孔子“唯小人与女子难养也”传下来的。重视亲情关系也有不好的一面，它给法治带来不利和影响，很多法治在亲情关系中消解不了。就医学伦理学在处理传统与现代的关系而言，我以为不一定都要本土化或全都以现代化为坐标，要具体情况具体对待；一律都要本土化，可能造成本土化消解现代中的一些好东西，可能会重复中学为体、西学为用的歧路；本土化，中学为体，实际就是要用传统消解现代，就是拒绝现代。比如，尊重病人自主权，如果要本土化，就必然导致否定病人自主的后果。因为中国的传统中，少有自主，都是帝王、领导、家长说了算。所以是不能什么都本土化，但要结合中国的某些情况，给自主加上某些条件，倒似无不可；当今全球信息、人流、金融、商贸来往极为密切，在这种密切交往中形成的一些的理念、思想、规则，都有其较大的适应性。如生命伦理学四原则之一的不伤害，按中国传统的医学伦理而言，医乃仁术，医生是根本不可能伤害病人的，这条原则不适应中国的情况，应当本土化将之化掉。但这条原则是针对试验医学兴起后，医生从事研究之风兴起，都想有点发明和创新，为自己谋求更多的名利，所以，出现了向病人身上注射癌症细胞、不给患病之人治疗以观察病情发展这样的事，所以将不伤害作为一条原则。中国会不会有这样的事情？要警惕！所以，不能以传统拒绝现代。中国医学伦理学要以本土化为目标，是不妥的。

7 理论和实践

生命伦理学是一门应用学科，邱仁宗教授一再坚持这一观点，我是赞同的。医学伦理学、生命伦理学，都是回答医学实践中的伦理问题，为医学实践服务的，它必须落地，必须扎根于医学实践中，不能飘在空中，不能停留在理论说教上。医学伦理学的教学，也必须落到医学实践中，否则毫无用处，白费时间。这方面仍有很大距离，仍需努力。在这方面，有两点似应考虑，一点是一定要联合临床医生共同来做，没有他们的参与，医学伦理是很难落地的。医学伦理能否见到最终效果，在于医生的处方。伦理学要走进病房，走进诊断、治疗、护理，没有临床医生的参与，根本不可能。我们要探索如何与他们合作，首先要把实习期间的伦理学教学搞好；其实，目前不少医生是关心并愿意参与此事的。只要深入病房，和他们交朋友，虚心向他们学习。一个医院只要有十几个医生热心此事，可以逐步开展起来；第二点，是伦理学深入临床，最好和其他人文学科联合进行。临床实践中的人文课题，不仅是伦理学的课题，同时也与法学、社会学、医患沟通学、医学哲学关联。比如，医患关系，就涉及法学、社会学、心理学等方面；临终关怀，也与人文许多学科相关。国外的医学人文教学，少有单科直入的做法，大多从医学教学全程出发，找出具有全局性的问题，如医学、病人与社会，医学与病人这样横断面的全局性问题为中心，结合教学进程，逐一展开，如哈佛大学医学院、芝加哥大学医院所做的那样。我们这方面还没有经验，需要探索。

重视实践不是说不要理论了。实践的科学也有理论问题，只不过这种理论是基于对实践深入理解和透视的理论，不是离开实践的空谈、纯理论的理论。这种理论不是说没有用处，也需要，但那不是医学伦理学的任务。现在杂志上发表的文章，形而下的、就事论事的文章太多了，比如，医患关系为何紧张，无非就是医疗市场化、医务人员道德意识不高、媒体添乱这几条，所有文章都重复这几条，读者看了有何益处？说看不看都差不多，这也是杂志编辑最头痛的事。一本杂志，反反复复讲同样的事，说同样的话，杂志就要关门。加强对医学伦理实际问题的理论研究，是当前医学伦理学的紧迫任务。还是以医患关系为例，它是一个值得深入研究的问题，需要有理论的说明。医生是为病人治病的，病人需要医生治疗，照理是没有差异和矛盾的，但实际上医患这两个行为主体，差异和矛盾不少。比如，对疾病的理解，医生与病人大不相同，医生是尽量想弄明白是什病，血压、血脂、胆固醇是高还是低，肝、胆、肾、肺、胰腺有没有占位性病变，想尽量将病人各种复杂的表现简单化；而病人当得知自己病了，首先想到的是家庭、夫妻、孩子、老人，以及自己的事业前途，将自己患病的事复杂化。医生是从科学的角度理解疾病，病人是从社会学的角度理解疾病，两方对疾病情境的理解大不相同，这样就在彼此的情感上形成了差距；病治没治好，医患间的认识也不同。医生是根据理化检查指标正常与否认定疾病治没治好，而病人是根据自己的感受来认定病治没治好。温岭杀医案就是因此而起的。病人连恩青患重度鼻炎，医院为之行微创手术，将下鼻甲切除，鼻腔因此而阔广，理应通畅，但患者不认可，说鼻子仍堵塞，难受，多次找医生，说没有治好，医院组织专家会诊，并出具影像资料，说手术成功，无需再治，前后一年多，问题没有解决，患者走上了杀医之路。原来这是一种身体感觉的病，理化检查查不出来，因为身体和躯体大不相同，身体更不同于细胞、基因、组织，身体不仅集心身于一体，而且将文化、社会、心理素质都纳入其中，医生不仅需要超出基因、细胞、组织层面认识疾病，还要回到机体整体认识疾病，这是医学整合呼吁的问题；现在还要求超出机体，从身体视角认识疾病。这是医学，也是医患关系中的重大理论问题。有关身体哲学的研究，国外学术界出了许多成果，我们不妨学习一下。还有医患的主体间性，这些都是医患关系中的重大理论问题。医生要不要有同情病人的情感？医生应当和病人的情感保持距离吗？19世纪中叶，医学界认为医生如果富有同情心，就会失去科学的客观性，与客观的医学相背离；后来有所进步，赞同医生与病人之间应有一种情感，肯定医患间应有共情，但要避免医生失去自我。《美国医学社会杂志》《新英格兰医学杂志》的文章，都主张共情应当是一种 “分离的关注”，即仍坚持价值中立的立场。随后又进了一步，对共情作了新的解释。类似这种理论性的研究，对医生、人文学学者，都是有意义的。

医学伦理的理论建设另一个问题，是能否就医学伦理学的基础理论问题做些研究。现在医学伦理、生命伦理的问题，大多是功利与生命神圣、医学宗旨的冲突。现在是一个讲功利的时代，没有功利的事没有人愿意做，但功利又不可没有边界。换头，如果搞成，是很出名的，也许能得到院士的头衔，但换头是否能得到伦理学的辩护？生命合成、人兽混合胚胎、组装生命等，也是功利与生命神圣的关系如何处理？功利可否统领一切？有无限制？医疗市场应否市场化？医生开方，首先想的是病人利益，还是医生和医院的利益？也是功利与医学宗旨的关系如何处理的问题。解决这个问题，原先的医学人道主义，现在难以令人接受，因为它没有考虑功利；伦理学的其他理论，如义务论、美德论、后果论、公正论，都只是侧重某方而未顾及其他。能不能提出一个两全其美、能顾及功利与医学宗旨的理论，比如，20世纪90年代提出在学术讨论中的人道功利主义[16]，将人道与功利连在一起思考，功利不能背离人道，人道也要顾及功利，人道在先，功利在后，在人道基础上考虑功利，背离人道的功利不可取，以此来衡量、调节现实出现的此类矛盾，再想出些细节，使做事的人、评论的人，都有一杆秤。

8 坚守：任重而道远

2017年11月23日，《南方周末》发表了一篇《“我是科学工作者，不是伦理学家” 疯狂“换头术”》的采访，读了心里很不是滋味，久久难息。这篇文章介绍了意大利神经外科专家卡纳维罗来中国哈尔滨与任晓平医生合作完成一例尸体头颅移植的经过。他确认这项研究在欧美没有得到支持，先是在米兰，遭到当地医学界的嘲笑，认为无论在技术上和伦理上，都站不住脚；随后于2014年，在美国也吃了闭门羹；但在中国却受到欢迎。2015年，哈尔滨医科大学邀请他作了讲座，并授予他哈尔滨医科大学荣誉教授的称号，给予此项研究以多方面支持。他意识到，这里才是自己开展研究的地方。他羡慕任晓平的工作环境，“中国能给任晓平想要的一切。”由此想起，在中国，开展此类涉及重大伦理问题的研究，似乎是无需伦理把门的，我们的门是敞开的，是无需伦理委员会审查的，我们的人可以做，被别国拒绝了的可来我国做。当记者求证此项研究是否通过哈尔滨医科大学附属第二医院伦理委员会的伦理审查时，任晓平医生以‘不便回答’为由拒绝了采访的请求，最后在不断追问下，以“我是科学工作者，不是伦理学家”，不再回应。正是这句话，使我惊讶，刺痛了我的心。作为一个工作在医学人文学岗位上的人怎么想呢？我们的工作还是不太成功，或者说，路还远得很。由此还可推想，如果某项研究能够给单位、个人带来极大的荣誉和收益，即使像731部队那样做活体试验的研究，我们有没有人敢做？有没有领导敢支持？真是令人胆战心惊。伦理学不是阻碍技术的发展，只是想让技术的发展有利于人类的幸福与尊严。伦理学工作者和科学家的目标是一致的，伦理学工作者探索医学技术的伦理边界，应当而且能够得到科学家的支持。因此，我们要和医学科学工作者一起，共同努力，维护人类的尊严，为使医学更好地服务于人类的健康，就像以往这些年在辅助生殖技术、器官移植、人体干细胞研究所做的那样。当代医学发展无边无际，新技术层出不穷，创新和发明的诱惑力无穷无尽，守卫伦理的边界，任重而道远，但我们不能气馁。要坚守，坚守人文学者的职责，坚守人文精神，坚信人文的理念，是能够为广大医学工作者理解和接受的。

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