取消门诊手工单据收费实践探讨

■ 俞 岚 段 浩 孙 彬 何 飞

1 全面取消门诊手工单据收费的必要性

随着国家新一轮医药卫生体制改革各项措施的陆续实施，公立医院的管理逐渐向精细化、信息化、品质化方向转化[1]，而传统的门诊手工单据收费无疑成为上述发展方向的障碍。取消门诊手工单据收费、规范医疗收费行为、严格监管医疗收费已势在必行，但如何化解医院对门诊手工单据收费的需求成为医院管理的挑战。

2 主要措施和方法

2.1 全员培训统一思想，整体部署启动工作

昆明医科大学第一附属医院密切关注医疗费用的变化情况，医院针对医疗费用快速增长，结合医疗卫生行风建设“九不准”要求，成立以院长、党委书记担任组长的“规范院内检查、检验及治疗诊疗项目工作领导小组”，整体部署启动工作。由分管副院长作为主要负责人，医务部联合门诊部、财务部、医保办、信息中心等多部门联动，自2017年初开始在全院启动进一步规范医疗服务项目电子缴费专项工作。通过分别组织全院专、兼职物价员的专项培训和全体医护人员的收费项目标准培训，再由兼职物价员下科指导规范临床收费行为，一对一地对梳理出的问题进行物价收费政策讲解，严禁违规收费。在全员培训统一思想的基础上，多部门齐抓共管，疏堵结合，规范全院诊疗收费服务，取消全院门诊手工单据缴费。

2.2 以推进医院精细化管理为抓手，分阶段分步骤实施

2.2.1 逐一清理项目，明确临床应用必要性。财务部门分别对既往两年内为控制费用转移至门诊缴费的项目，物价政策允许但医保不支付的项目，实际支出高于物价收费标准的项目，多年未进行价格调整的新技术、新材料、新方法，这4类项目进行逐一清理，提交医院医疗与质量管理委员会进行临床应用必要性的论证，将取消项目与上报物价部门项目进行分类，报工作领导小组。

2.2.2 确立方式方法，有序分步实施。（1）将分类项目交由门诊部进行形式审核，重点要求科室将收费项目按照“项目”和“耗材”的类别进行填写。（2）由财务部进行内容复核，确定“项目”和“耗材”是否已经有医疗服务收费相应的“项目编码”和“项目名称”，以及有相应“项目编码”和“项目名称”的医疗服务收费项目是否已经进入收费系统可以正常收费。（3）有相应“项目编码”和“项目名称”的医疗服务收费项目，交信息中心在规定时间内维护进入“项目”和“耗材”收费信息系统，确保取消“检查费”“化验费”和“治疗费”等不规范的收费项目后，科室申报的医疗服务收费项目能正常收费。（4）部分没有对应“项目编码”和“项目名称”，但委员会审查通过的医疗服务收费项目，报财务部门备案申报物价部门。（5）在信息系统中将项目名称为“检查费、治疗费、化验费、中药费、西药费”5个收费项目统一撤销。（6）将物价政策允许收费、但医保不支付的医用耗材项目维护到收费系统，允许自费支付。

2.2.3 针对临床需求准备应急替代方案。对于无收费的医疗服务项目由科室医疗质量管理小组确定可替代方案报医务部，由医务部组织院级医疗质量管理委员会专家集中论证；对确需开展使用无收费项目材料的医疗服务，尽可能以有收费项目的同类别材料替代；获授权的新技术、新项目前期开展由医院设立专项经费支持；各个部门之间建立例会制和沟通协调机制及时解决临床突发情况，同时避免因取消门诊手工单据收费再出现不合规医疗收费的漏洞。

3 初步成效

自2017年1月专项工作启动试行至2月正式全院推开，在医院领导的高度重视和大力支持下，解决了门诊手工单据缴费的历史问题。通过规范医疗收费管理，达到了明晰医疗项目收费清单、规范医疗收费行为的效果。

我院2017年3～10月门诊总收入在维持稳定增幅（8.95%）的情况下，治疗费用名目下收入减少1707.1万元（27.28%），其他门诊收入名目下减少2079.2万元（59.25%），合计减少3786.3万元。原门诊手工单据收费在取消前主要包含在上述两项收入名目下，取消后医院在表象上虽存在一定的收入亏损，但着眼于规范医院收费及精细化管理的需要，简化了核算流程，提高了经营数据的准确性，使门诊收入、住院收入划分更加准确清晰，保证了财务数据的质量，为医院管理决策提供了更加客观真实的数据支持。

通过积极向上级卫生行政和物价主管部门上报医院卫生材料收费中存在的问题，得到上级部门的充分理解和支持，整理并上报省卫生计生委及省物价局允许医院收费的35条耗材进行备案，增强了医护人员规范行医的意识。

4 讨论与分析

4.1 门诊手工单据收费存在的历史原因

随着医疗技术的迅速发展，大量疾病得到了早期诊断和有效治疗。疾病的早期诊治得益于新技术的快速推广，而新技术应用伴随着医用材料使用的迅速增长，与医用材料相关的收费却与滞后的物价体系之间存在着价格与成本严重背离的矛盾[2]。部分医院为了保证临床开展此类医疗服务项目，习惯性地将住院患者费用以门诊手工单据记费的形式转向门诊缴费，由此缓解开展新技术带来的费用支出问题。

存在物价政策允许收费，但医保政策不支付的项目，如某些切割缝合吻合器等；存在物价收费政策已经规定了内含在医疗服务项目，但实际支出高于物价收费标准的项目，如采血针头、普通缝线等。科室出于管理需求，如为控制医保单病种费用，将部分耗材收费转移至门诊缴费；少部分物价及医保政策允许收费，但由于科室不熟悉相关政策，而以手工单据的形式让患者缴费。

4.2 取消门诊手工单据记费的主要难点

4.2.1 前期梳理需要投入大量的工作，针对庞大的基础性收费项目进行清理审核。以“检查费、检验费、治疗费、中药费、西药费”为名目的手工单据进行门诊收费，已在医疗机构收费体系中执行多年，取消此类名目的前提是需要明确其项目内涵，区别出属于临床开展但没有收费标准的新技术、新项目；有收费标准但与临床理解存在差异的项目；不合理的收费项目或收费标准中已经包含的重复性收费。为此医院必须对每个临床科室存在的手工单据收费项目进行逐条梳理，分类别归档。我院共梳理与门诊手工单据收费相关项目300余项。

4.2.2 来自科室基层医护人员对取消门诊手工单据收费的阻力。首先，由于门诊手工单据收费使科室可以开展高价临床项目而不必担心收费问题，同时高价项目增加科室业务收入，又反向激励了科室进行门诊手工单据收费，由此循环反复最终积重难返。其次，长期以来临床科室和医护人员已形成门诊手工单据收费方式下的不规范记费习惯，取消手工单据使医护人员必须改变原有的行为习惯，重新熟悉和掌握物价部门制定的收费项目名称及其内容，增加了科室基层医护人员的工作量。

4.2.3 取消门诊手工单据收费存在一定的不安全医疗隐患和医疗风险。随着医学技术的不断进步，对患者创伤更小、恢复更快、更加安全的新技术、新材料在临床得到推广应用，但物价部门收费标准的调整难以与新技术、新材料应用的速度相匹配，医保政策对病种费用考核控制致使一部分新技术、新材料无法纳入物价收费体系。因此取消手工单据收费，一方面临床科室不能应用新技术及使用新型材料，阻碍了患者对治疗的知情权和自愿选择的权利[3]，引发医疗过程中的一些不安全因素；另一方面，医院和科室必须承担新技术应用后收不到费用所带来的经济损失，一定程度上挫伤了医护人员的积极性。

4.3 取消门诊手工单据收费的益处

通过取消门诊手工单据记费，使各临床科室必须严格按照物价收费标准进行收费，严禁对项目以外的医疗服务再收取分解费用，规范了医护人员的诊疗行为，对医院医疗收入结构进行调整，最大限度地增加了医院的合理性治疗收费，保证医疗收入的利润，从源头环节治理科室盲目追求利益的缺陷。

医院的整个计费环节都严格按照制定的收费标准进行收费。虽然有部分医用材料暂未能列入收费标准，可能对医院和科室的收入和部分诊疗工作造成影响，但从根本上细化了医院收入的项目类别，使收费的各项统计数据更加准确，增加了医院经济收入管理的透明度，促进科室和医护人员严格控制医疗成本，便于医院管理层了解和掌握医院收入情况，制定符合客观实际增收节支的考核指标，为实现医院的精细化管理奠定良好基础。

通过取消门诊手工单据收费，杜绝了部分科室住院患者的高值耗材流向门诊收费，据此才能真实地反映出时间段内住院或门诊患者的费用结构，如人均总费用、均次费用、药占比、耗材占比等各项指标数据，有利于医院和科室考核指标管理的横纵向对比，为今后建立与国内外同质化的考核指标体系奠定良好的基础。

在国家卫生计生委加强医疗卫生行风建设“九不准”要求的背景下，取消门诊手工单据收费，将使医院内部监督管理更为清晰有力，最大限度地避免少部分医护人员在利益驱使下的违规收费行为，从运行机制上约束和激励医护人员的执业行为，降低廉政风险。

参考文献

[1]刘吉祥,李利斌,袁晓磊.精细化管理是现代医院的必由之路[J].中国卫生经济,2015,34(2):1.

[2]刘亮.公立医院改革背景下医用耗材管理的困难与策略[J]. 世界最新医学信息文摘,2016,16(24):194-195.

[3]夏磊,马丽春,艾祎,等.652例住院患者满意度分析与评价[J].中国医院管理,2015,35(2):59-61.