腹腔镜胆囊切除术治疗急性非结石性胆囊炎的效果观察

徐万全 丹东市公安医院普外科 （辽宁 丹东 118000）

腹腔镜胆囊切除术的特点是患者痛苦小、恢复快、创伤小等，已被广泛用于良性胆囊疾病的治疗中。急性非结石性胆囊炎由于解剖结构不清、肝门区及胆囊严重水肿、粘连等，若行腹腔镜胆囊切除术，一旦处理不当，极易威胁患者的生命安全[1]。但近些年的研究显示，对急性非结石性胆囊炎患者及时行腹腔镜胆囊切除术，可取得不错的效果。笔者旨在探讨腹腔镜胆囊切除术治疗急性非结石性胆囊炎的临床效果，以期为急性非结石性胆囊炎患者的治疗提供一些临床实践指导依据。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2014年1月～2017年6月在本院行腹腔镜胆囊切除术治疗的72例急性非结石性胆囊炎的临床资料，病例纳入标准：符合急性非结石性胆囊炎的诊断标准，未合并其他严重脏器疾病者。病例排除标准：慢性胆囊炎、肝胆肿瘤、急性胆管炎、合并胆总管结石及低蛋白血症、腹水、肝炎、急性胰腺炎、腹膜炎等导致的非特异性胆囊壁增厚患者。72例患者中男性患者28例，女性患者44例；年龄35～80岁，平均（46.35±3.31）岁；合并疾病：合并冠状动脉粥样硬化性心脏病44例，脑梗死6例，糖尿病24例，肺气肿4例，高血压20例。所有研究对象均以右上腹部或上腹部疼痛为主诉入院，54例患者伴有右腰背部牵涉性痛，36例患者伴有反跳痛，42例患者伴有发热，46例患者可触及肿大胆囊。术前B超结果显示，胆囊肿大，胆总管＜10mm，胆囊内未见息肉或结石，胆囊壁厚＞3mm，胆总管未见明显结石征象。巩膜、皮肤无黄疸，患者血清总胆红素＜17.1mmol/L。

1.2 方法

手术前所有患者均予以禁食、输液、抗炎等对症处理，同时积极治疗患者的基础疾病。所有病例的麻醉方式均采取气管插管全麻，将CO2气腹压力大小控制在8～12mmHg，采用四孔法。首先观察患者胆囊周围的粘连程度，将胆囊周围的粘连逐次分离，将Calot三角充分显露，并根据Calot三角的粘连情况及胆囊的炎症程度，采取胆囊全切术或胆囊大部切除术。对于胆囊张力较高的患者，可在患者胆囊底部穿刺吸引器进行抽液减压，同时注意保留少量胆汁以保持胆囊处于一定的张力中。胆囊取出后使用生理盐水反复冲洗至冲洗液清亮，手术后留置1根乳胶引流管，手术后常规使用3～5d抗生素。手术后加强心电监护，并注意监测患者的血氧饱和度、心率、呼吸、血压等指标的改变，对于高血压患者继续予以降压治疗，血压控制在150/100mmHg以下；对于糖尿病患者随时监测血糖，并及时调整胰岛素用量；对于合并呼吸道疾病患者，使用沐舒坦雾化吸入治疗。注意引流液的量、颜色、性质等，若发现异常及时处置。

2.结果

72例患者均顺利完成手术，其中6例患者由于炎症症状严重无法解剖胆囊三角而中转开腹手术。手术时间为86～260min，术中出血10～110mL，主要为胆囊动脉出血和渗血。手术后1～3d，患者的体温恢复正常，术后无出血、黄疸、胆漏、隔下脓肿等并发症的发生。

3.讨论

急性非结石性胆囊炎属于一种急性胆囊炎，常继发于其他非胆道创伤、手术等。研究显示[2]，急性非结石性胆囊炎的病因有以下常见几种因素：①感染：手术后创口细菌以血行方式播散到胆囊；②手术后禁食导致胆汁潴留，而恢复正常饮食后出现功能性胆囊管梗阻所致；③术中大量输血导致胆红素代谢增加，加重了胆道的负荷；④胆道功能失调；⑤胆囊血流灌注不足所致等。有研究显示，由于胆囊内浓缩胆汁或细菌感染的刺激，可导致胆囊颈部黏膜出现水肿、充血，从而导致急性非结石性胆囊炎的发生[3]。急性非结石性胆囊炎往往被创伤或手术后不适症状掩盖，容易误诊、漏诊，若处理不及时极易导致坏疽穿孔，严重威胁患者的生命安全。对于有糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病、高血压病史的患者，如果出现右上腹部持续疼痛，应高度考虑急性非结石性胆囊炎，同时结合B超检查发现胆囊壁＞3mm，胆囊内无结石，胆囊内透声差等即可明确诊断。笔者认为在明确诊断后，应争分夺秒纠正患者的酸碱、水电解质平衡，改善微循环，并及早制定手术方案，尽快手术[4]。随着腹腔镜技术水平的不断提高以及腹腔镜手术指征范围的扩大，腹腔镜胆囊切除术在急性非结石性胆囊炎治疗的应用越来越广泛。相对于传统的开腹手术，腹腔镜手术具有患者痛苦轻、创伤小、恢复快、手术视野清晰等优点。

本组患者均顺利完成手术，其中6例患者由于炎症症状严重无法解剖胆囊三角而中转开腹手术。术后无出血、黄疸、胆漏、隔下脓肿等并发症的发生。笔者体会，在急性非结石性胆囊炎患者中施以腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，但在手术过程应注意遵循下列原则：①若胆囊内的张力比较高，可行穿刺吸引术充分减压后再实施手术；②手术过程中若发现胆囊与周围组织紧密粘连，可使用“一点突破、逐层分离”的分离原则进行分离；③Calot三角后侧无重要组织结构，因此在分离Calot三角时应尽量避免盲目使用电凝钳夹止血，如果在手术过程发现Calot三角出现严重粘连，可先将Calot三角结构分离清楚或将胆囊逆向切除后再使用钳夹进行止血，从而有效避免肝总管、胆总管的损伤[5]；④手术过程中尽量避免反复钳夹胆囊，避免大量渗血模糊手术视野；⑤分离时应采取冷分离，从而避免热损伤；⑥手术前，严格掌握肝总管、胆总管、胆囊管的解剖位置；⑦如果手术过程中发现胆囊与周围组织粘连紧密，Calot三角解剖结构不清，手术中无法控制出血时，必须果断中转开腹手术治疗；⑧如果手术过程中发现胆囊床严重粘连，并出现明显纤维化征象及严重炎性充血而难以进行解剖分离时，可使用钳夹将胆囊管切断后再进行胆囊大部分切除术，然后再以电凝方式对残留的胆囊黏膜进行烧灼。

综上所述，急性非结石性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术治疗，是安全可行的，可作为急性非结石性胆囊炎治疗的首选方式。

[1] 郑立,史朝辉.早期腹腔镜胆囊切除术治疗急性非结石性胆囊炎的效果[J].中国老年学杂志,2016,36(18):4521-4522.

[2] 夏征,曾小燕,阮景德,等.急性非结石性胆囊炎的腹腔镜治疗[J].中国内镜杂志,2007,13(5):549-550.

[3] 魏峰,武永东,尹文利,等.创伤后急性非结石性胆囊炎的腹腔镜治疗[J].中华普通外科杂志,2015,30(3):215-218.

[4] 曹钧,张建新,卢绮萍,等.急性非结石性胆囊炎的诊断与治疗(附56例报告)[J].腹部外科,2015,28(5):329-332.

[5] 张悍.腹腔镜治疗老年性急性非结石性胆囊炎16例临床报道[J].中国内镜杂志,2006,12(10):1107-1108.