胃肠吻合器在低位直肠癌前切除术中的效果观察

李久锋 凌源市中医院普外科 （辽宁 凌源 122500）

内容提要： 目的：探讨胃肠吻合器在低位直肠癌前切除术中的效果。方法：随机将2015年1月～2017年12月在本院行低位直肠癌前切除术的160例患者分到观察组（n=80例）和对照组（n=80例），观察组予以胃肠吻合器治疗，对照组予以荷包缝合治疗，对比分析两组患者的手术时间、吻合口瘘发生率。结果：观察组及对照组的手术时间分别为（2.04±0.31）d、（3.16±0.44）d，两组比较差异有显著性意义，P＜0.05。观察组吻合口瘘发生率为1.25%（1/80），对照组吻合口瘘发生率为8.75%（7/80），两组比较差异有显著性意义，P＜0.05。结论：在低位直肠癌前切除术中应用胃肠吻合器，效果良好，在临床实际应用中应严格掌握手术指征及手术适应症，以获得更好的远期效果。

直肠癌是一种较为常见的恶性肿瘤，近些年，随着直肠生理学、直肠癌生物学、盆腔解剖学研究的不断深入，胃肠吻合器在低位直肠癌的应用越来越广泛。本研究旨在探讨胃肠吻合器在低位直肠癌前切除术中的效果，以期为低位直肠癌的治疗提供临床指导参考依据。

1.资料与方法

1.1 临床资料

随机将2015年1月～2017年12月在本院行低位直肠癌前切除术的160例患者分到观察组（n=80例）和对照组（n=80例）。观察组中男性患者45例，女性患者35例；年龄40～70岁，平均（53.31±2.24）岁；病理分型：印戎细胞癌5例，低分化癌7例，管状腺癌58例，黏液腺癌10例；分化程度：未分化2例，低分化8例，中分化38例，高分化32例；Dukes分期：A期7例，B期39例，C期34例。对照组中男性患者44例，女性患者36例；年龄40～70岁，平均（53.35±2.21）岁；病理分型：印戎细胞癌6例，低分化癌8例，管状腺癌57例，黏液腺癌9例；分化程度：未分化2例，低分化7例，中分化39例，高分化32例；Dukes分期：A期9例，B期38例，C期33例。观察组与对照组的性别、年龄、病理分型、分化程度、Dukes分期等一般资料比较，统计结果均显示P＞0.05，表示两组病例的基线资料均衡可比。

1.2 方法

所有患者的手术均遵循直肠系膜全切除原则进行手术，在肿瘤远端至少游离2cm直肠，确定能否行癌前切除术后，观察组予以胃肠吻合器治疗，对照组予以荷包缝合治疗。观察组在切断直肠的同时闭合直肠远端断端，对照组采用荷包缝合钳对直肠远端断端进行荷包缝合同时开放断端。

1.3 观察指标

对比分析两组患者的手术时间、吻合口瘘发生率。

1.4 统计学分析

所有数据均在统计软件SPSS16.0进行分析，以百分数表示计数资料，以χ2检验作为计数资料组间比较的检验方法，以±s表示计量资料，以t检验作为计量资料组间比较的检验方法，以P＜0.05表示有统计学意义。

2.结果

观察组及对照组的手术时间分别为（2.04±0.31）d、（3.16±0.44）d，两组比较差异有显著性意义，P＜0.05。

观察组吻合口瘘发生率为1.25%（1/80），对照组吻合口瘘发生率为8.75%（7/80），两组比较差异有显著性意义，P＜0.05。

3.讨论

以往关于低位直肠癌的治疗主要采取腹会阴联合切除术治疗，手术后患者需通过腹部进行人工排便，对患者的生活质量造成严重的影响。随着医学技术水平的不断提高，胃肠吻合器在临床中的应用越来越广泛，胃肠吻合器在外科的应用让低位直肠癌可选择保肛手术治疗，且术后可获得较为理想的效果。有研究显示，低位直肠癌采用胃肠吻合器行保肛手术治疗的局部复发率与腹会阴联合切除术的局部复发率比较，无统计学差异[1]。低位直肠癌前切除术的应用基础主要包括：①直肠恶性肿瘤通过肠壁内的转移扩散比较罕见。传统的手术要求直肠远端切缘与肿瘤至少相距5cm，但有研究显示，在大部分病例中，直肠癌沿着肠壁的扩散范围一般均在10mm以内，仅有极少部分病例超出20mm，且一旦直肠远端肠壁的扩散范围超出20mm，原发肿瘤一般均为分化极差的晚期患者，而导致此类患者死亡的原因主要是由于肿瘤的远处转移而并非是肿瘤的局部复发。②直肠肠壁是可伸展的，超低位或低位直肠癌通过充分的游离后，远端直肠可延长约3～5cm，因此此部分患者具有行保肛手术的指征。③直肠的淋巴引流多为向上引流，仅有部分为侧方引流，极少部分为向下引流[2]。只有高度恶性肿瘤、向上引流阻塞或肛管癌时方进行逆行向下引流。本研究结果显示，观察组的吻合口瘘发生率明显低于对照组，结果表明胃肠吻合器的应用效果明显优于荷包缝合治疗。分析原因可能是由于胃肠吻合器的使用可将残端有效的关闭，并能将用于吻合的脂肪垂、直肠系膜、结肠系膜等适当清除，从而有效保证了吻合口的血液供应。此外，胃肠吻合器的使用还能将直肠脾区或降结肠充分的游离，从而进一步降低吻合口的张力[3]。

笔者体会，虽然在低位直肠癌前切除术中应用胃肠吻合器具有较好的效果，但在实际应用中应严格掌握手术指征及手术适应症，在术式选择上应遵循以下两点：①根据患者的Dukes分期选择是否行低位直肠癌前切除术。一般而言，处于Dukes分期D期的患者禁止行保肛手术。对于处于C期的患者，应根据患者肿瘤的病理分型、肿瘤的分化程度以及淋巴结转移的情况等进行综合考虑，并且手术方式应根据手术过程中所见进行判断，而不是在术前决定。若存在多组淋巴结转移、分化程度差、病理分型为印戎细胞癌或黏液腺癌的C期患者，应慎重选择是否行癌前切除术治疗[4]。②根据术后过程中提肛肌以上肠段的长短确定手术的方式。将直肠充分游离后，当肿瘤以下超出20mm正常肠段被切除后，若提肛肌也被切除时，就不应该再进行保肛手术，而应该行腹会阴联合切除术治疗。若此时勉强行癌前切除术，则会大大增加大便失禁的风险。若提肛肌正常肠段在10～20mm时，可考虑使用胃肠吻合器进行手术。笔者体会，对于低位直肠癌患者应尽可能使用全直肠系膜切除术切除肿瘤。有研究显示，直肠系膜内肿瘤的转移是导致直肠癌手术后复发的一个主要原因，若手术过程中不能将直肠系膜完全切除，极易引起肿瘤的残留[5]。手术过程中严格遵循无瘤操作原则，以防止对肿瘤造成挤压导致肿瘤破裂增加局部复发的风险。同时在手术过程中还应尽量避免对直肠进行过度的牵拉，并确保吻合口的血运，从而减少手术后吻合口瘘的出现。此外，在使用胃肠吻合器时应在直视下进行操作，在操作时注意动作轻柔，避免对直肠造成挫伤，以减少术后并发症的发生。

综上所述，在低位直肠癌前切除术中应用胃肠吻合器，效果良好，在临床实际应用中应严格掌握手术指征及手术适应症，以获得更好的远期效果。