腹腔镜下胆囊切除治疗老年坏疽性胆囊炎的临床效果观察

倪世福 东港市中医院普外科 （辽宁 东港 118300）

内容提要： 目的：探讨腹腔镜下胆囊切除术治疗老年坏疽性胆囊炎的临床疗效。方法：随机将2017年1月～2017年12月本院收治的124例老年坏疽性胆囊炎患者分到观察组（n=62例）和对照组（n=62例），观察组患者采用腹腔镜下胆囊切除术治疗，对照组患者采用传统开腹胆囊切除术治疗，对比分析两组患者的手术时间、术中出血量、术后拔管时间及并发症发生情况。结果：观察组的手术时间、术后拔管时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异有显著性意义，均有P＜0.05。观察组总并发症发生率为6.45%（4/62），对照组总并发症发生率为25.81%（16/62），两组比较差异有显著性意义（P＜0.05）。结论：在老年坏疽性胆囊炎患者中施以腹腔镜胆囊切除术，可有效缩短手术时间，减少术中出血量，并能有效减少术后并发症的发生。

老年人群是坏疽性胆囊炎的高发人群，坏疽性胆囊炎主要是由胆囊循环障碍或急性胆囊炎所引起的，其主要临床表现有恶心呕吐、发热，右上腹部反跳痛，部分患者伴有黄疸、寒战[1]。传统的开腹胆囊切除术虽然能彻底切除胆囊，但在手术过程中极易损伤胆管，从而影响患者的预后。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜下胆囊切除术在老年坏疽性胆囊炎的应用越来越广泛。笔者旨在探讨腹腔镜下胆囊切除术治疗老年坏疽性胆囊炎的临床疗效，以期为老年坏疽性胆囊炎的临床治疗提供实践参考指导依据。

1.资料与方法

1.1 临床资料

随机将2017年1月～2017年12月本院收治的124例老年坏疽性胆囊炎患者分到观察组（n=62例）和对照组（n=62例）。所有患者在手术前均行CT检查，CT结果均提示胆囊张力大、胆囊窝积液、胆囊壁厚、胆囊体积增大等。观察组中男性患者24例，女性患者38例；年龄61～80岁，平均（65.54±6.43）岁；病因：结石嵌顿胆囊管48例，结石嵌顿壶腹部14例；病程2～10d，平均（4.14±0.37）d。对照组中男性患者25例，女性患者37例；年龄61～80岁，平均（65.58±6.46）岁；病因：结石嵌顿胆囊管47例，结石嵌顿壶腹部15例；病程2～10d，平均（4.18±0.39）d。观察组及对照组患者的年龄、性别、病程、病因等资料比较，P＞0.05，表示两组患者的基线资料均衡可比。

1.2 方法

所有患者入院后均予以纠正水电解质及酸碱平衡、抗炎治疗，控制高血压、心律失常、血糖等合并症，手术前常规禁食，并予以清洁灌肠。观察组患者采用腹腔镜下胆囊切除术治疗，麻醉方式为全身麻醉，嘱患者取平卧位，然后常规建立气腹，一般将气腹压力控制在9～12mmHg。以三孔法进行手术，首先将胆囊与大网膜、胃肠的粘连进行游离，使胆囊充分暴露。将气腹针插入胆囊底部，吸净胆汁，提起胆囊颈并仔细辨认Calot三角区。使用吸引器和电钩对Calot三角进行钝性分离，将胆囊管的壶腹处进行纵行切开，在弯血管钳辅助下从切开处轻轻挤压排出结石。使用生物塑料夹对胆囊管进行完全夹闭，使用电刀由胆囊底部与肝床15mm处将胆囊切开，吸尽坏死组织、胆汁及胆泥等。再使用电刀从胆囊两侧切除胆囊大部，使用电凝电灼残留胆囊后壁的黏膜。对术野进行冲洗直到冲洗液为清亮，确认无胆漏和出血后，在患者的肝下缘放置引流管。对照组患者采用传统开腹胆囊切除术治疗，麻醉方式为全身麻醉，嘱患者取头高脚低位，由右侧的肋缘下以斜切口进入腹腔，常规开腹切除胆囊。冲洗术野直至冲洗液清亮，确认无胆漏和出血后，在患者的肝下缘放置引流管。手术后两组患者均根据术中的胆囊情况及其周围的炎症情况予以适当的抗生素，严密监测腹腔的引流量及引流液的性质。

1.3 观察指标

对比分析两组患者的手术时间、术中出血量、术后拔管时间及并发症发生情况。

1.4 统计学分析

所有数据均在统计软件SPSS16.0进行分析，以百分数表示计数资料，以χ2检验作为计数资料组间比较的检验方法，以±s表示计量资料，以t检验作为计量资料组间比较的检验方法，以P＜0.05表示有统计学意义。

2.结果

观察组及对照组的手术时间分别为（42.31±2.63）min、（75.62±4.76）min；术中出血量分别为（33.54±6.67）mL、（76.64±8.85）mL；术后拔管时间分别为（2.51±1.12）d、（4.94±1.48）d；两组比较差异有显著性意义，P＜0.05。

观察组总并发症发生率为6.45%（4/62），其中胆管损伤1例，胆漏1例，肺部切口感染2例；对照组总并发症发生率为25.81%（16/62），其中胆管损伤2例，胆漏4例，肺部切口感染10例；两组比较差异有显著性意义，P＜0.05。

3.讨论

老年坏疽性胆囊炎的特点是合并症多，临床表现复杂，病情重，进展快，极易威胁患者的生命安全，且老年患者的临床体征往往不是很典型，就诊时病情已经进展严重。老年人群由于全身各器官的生理性退化，导致其对各种疼痛刺激的反应比较迟钝，实际病情已经很严重时部分患者仍感觉症状轻微[2]。老年坏疽性胆囊炎患者在就诊时往往表现为肝十二指肠韧带、肝门部、胆囊三角明显充血水肿，且有较多的渗液、脓苔，胆囊三角区解剖关系一般难以辨清，同时存在胆囊管、胆囊动脉等部位变异，在手术操作期间极易导致医源性胆管损伤[3]。传统的开腹手术在治疗老年坏疽性胆囊炎的效果并不是十分令人满意。近几年，随着腹腔镜技术水平的不断提高，腹腔镜下胆囊切除术在老年坏疽性胆囊炎的应用越来越广泛。腹腔镜下胆囊切除术不但符合微创手术的要求，还可一次性清除病灶[4]。

笔者体会，在进行腹腔镜下胆囊切除术过程中应注意以下事项：①若患者的胆囊张力较大，应先进行适当的减压，以充分显露三角区。②在处理胆囊与粘连组织的解剖分离时应做到细致、耐心，尽量避免使用电烧，以避免渗血过多对手术视野造成影响。③为避免肝下积脓、积液应使用大量盐水对术野进行反复冲洗。④老年坏疽性胆囊炎由于水肿、炎症，导致创面极易出现渗血、渗液，严重者甚至会导致胆囊穿孔，因此应在手术后放置引流管，以及时观察手术后是否出现出血及胆漏，术后放置引流管还能将积液、渗出液及时引流，从而有效减少术后发热的发生[5]。⑤胆漏是腹腔镜下胆囊切除术后的一种常见并发症，胆漏的发生主要是由于炎症的作用导致胆囊管增粗增厚，而术后使用生物塑料夹夹闭容易发生滑脱从而引起胆漏的发生。为避免术后胆漏的发生，可对无法进行完全分离的胆囊管使用4号丝线进行缝扎封闭，从而有效减少生物塑料夹滑脱引起的胆漏。

综上所述，在老年坏疽性胆囊炎患者中施以腹腔镜胆囊切除术，可有效缩短手术时间，减少术中出血量，并能有效减少术后并发症的发生。