超声引导下神经阻滞在锁骨骨折中的临床应用

邹吉贺 周锦 东北国际医院麻醉科 （辽宁 沈阳 110623）

锁骨骨折是骨外科常见的骨折类型，过往在治疗锁骨骨折手术中通常使用颈丛神经阻滞、臂丛神经阻滞或臂丛联合颈深浅丛阻滞。这些麻醉方法易发生阻滞效果不全，效果不理想，患者生命体征波动较大，为不影响麻醉的顺畅性与手术效果，有的则需要全麻[1]。为探讨效果满意的麻醉方式，为锁骨骨折的临床诊治提供参考，本研究选择在本院接受治疗的锁骨骨折患者，分别实施两组麻醉，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择本院骨外科于2015年3月～2017年3月收治的70例锁骨骨折患者作为本次研究的对象，其中男性49例，女性21例，年龄23～55岁，平均（36.4±8.2）岁，体重47～82kg，平均（64.3±6.5）kg，经美国麻醉医学会评级（ASA）Ⅰ级32例，Ⅱ级38例。将患者随机分为超声引导组和常规组，各35例患者，超声引导组男性24例，女性11例，年龄23～55岁，平均（36.1±8.4）岁，体重47～82kg，平均（64.0±6.9）kg，ASA评级Ⅰ级16例，Ⅱ级19例；常规组男性25例，女性10例，年龄23～55岁，平均（36.7±8.0）岁，体重47～82kg，平均（64.6±6.1）kg，ASA评级Ⅰ级16例，Ⅱ级19例。两组患者的性别比、年龄、体重、ASA评级比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

对所有患者实施心电监护、开放外周静脉等常规操作，患者去枕平卧，患者所有麻醉药物0.5%罗哌卡因10～15mL辅助1%利多卡因5～10mL。

常规组：患者将头转向健侧，手臂紧贴体旁，将前斜角肌与中斜角肌之间的肌间沟顶点确定为穿刺点，消毒穿刺区，将22G穿刺针以垂直方向刺入皮肤，患者出血异感，或回抽无血无脑脊液时开始注入15mL麻醉药，注射10min观察有无明显药物毒性反应，确认无明显反应后行颈浅丛阻滞，垂直穿入胸锁乳突肌的后缘中点，回抽无血无脑脊液后注射剩余的5mL局麻药。

超声引导组：患者头偏向健侧，常规颈部消毒，确定穿刺点，利用超声进行引导，以高频超声清晰显示肌间沟结构后，利用平面外成像技术制作引导线，22G穿刺针沿引导线穿刺，刺破颈阔肌，并在超声引导下，注射局麻药，并在颈阔肌表面向锁骨、横突、颈前方行浸润麻醉，完成颈丛神经阻滞。

1.3 观察指标与判定标准

比较两组患者的麻醉效果，麻醉效果[2]：Ⅰ级：患者安静、无痛，生命体征平稳，神经阻滞起效范围满意；Ⅱ级：患者生命体征平稳，但局部轻微疼痛或有轻度应激反应，需接受辅助镇痛药后无明显痛感，阻滞起效范围不全；Ⅲ级：阻滞麻醉效果欠佳，阻滞起效范围不全，患者局部明显疼痛，生命体征有明显波动，辅助镇痛药后仍有痛感；Ⅳ级：阻滞麻醉失败，患者出现明显疼痛，需行全身麻醉。比较两组患者的阻滞起效时间和感觉恢复时间。

1.4 统计学分析

采用SPSS（20.0版）软件对本研究数据进行分析处理。计量资料以（±s）表示，进一步的组间比较采用t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 比较两组患者的麻醉效果

两组患者均无Ⅳ级麻醉效果者。超声引导组Ⅰ级33例（94.3%）、Ⅱ级2例（5.7%）、无Ⅲ级；常规组Ⅰ级24例（68.6%）、Ⅱ级8例（22.9%）、Ⅲ级3例（8.6%），超声引导组的麻醉效果Ⅰ级率显著高于常规组，P＜0.05，组间差异有统计学意义。

2.2 比较两组患者的阻滞起效时间和感觉恢复时间

超声引导组阻滞起效时间为（8.72±1.31）min，感觉恢复时间为（600.21±10.35）min，常规组则分别为（14.11±3.02）min、（538.84±12.54）min，超声引导组患者的阻滞起效时间明显早于常规组，且感觉恢复时间长于常规组，组间比较，P＜0.05，组间差异有统计学意义。

3.讨论

锁骨骨折在临床较常见，锁骨区域的皮肤感觉主要受锁骨上颈丛神经支配，而深部肌肉则主要受臂丛神经支配，因而常规的麻醉一般使用颈丛神经阻滞、臂丛神经阻滞或臂丛联合颈深浅丛阻滞，效果不完善，且这些解剖定位麻醉受到麻醉师实践经验的制约，不稳定因素较多，盲探可能导致神经或血管损伤，形成气胸、血胸等，膈神经组织则是传统颈丛神经阻滞中的严重并发症，当效果不理想时可能需要加用镇静药物，这便增加了患者出现呼吸抑制的风险[3]。

超声引导技术应用在临床不断拓展，目前已经广泛用于外周神经阻滞，其有效性得到认可，研究证实，超声用于外周神经阻滞能缩短药物起效时间、减少药物使用量[4]。超声引导下神经阻滞是将超声引入神经阻滞中，直观辨识神经、血管和周围组织结构，通过分辨超声图像来定位麻醉药物注射部位，使阻滞过程可视，判断穿刺进针的角度和穿透组织的程度，有效避开血管和胸膜，看到超声引导下注射麻醉药物在组织中的扩散情况，减少麻醉中的不稳定因素，增加了阻滞的成功率，注射的麻醉药物不会受到间隙无紧密的纤维结缔组织的限制，得到广泛扩散，麻醉效果较好，阻滞起效快，且患者术中清醒，能够配合手术进行。尤其对于小儿或者解剖结构畸形难于判断的患者，超声引导下神经阻滞给麻醉工作带来了突出进展[5]。

超声引导下神经阻滞用于锁骨骨折具有定位准确、麻醉效果好、安全性好、阻滞起效快、维持时间长等优势，麻醉效果更确切、更理想。

[1] 武茜,毛琛璐,姜慧丽,等.锁骨后入路锁骨下臂丛神经阻滞的临床应用[J].江西医药,2016,42(19):21-23.

[2] 李俊,聂瑞霞,文立红,等.超声引导下神经阻滞用于锁骨骨折内固定手术的临床观察[J].中医临床研究,2015,7(30):97-99.

[3] 唐楠,孟庆朝,杜平均,等.超声引导下锁骨上入路臂丛神经阻滞麻醉效果观察[J].中国保健营养,2016,26(30):382-383.

[4] 吴雪兰,陈明光,安政庄,等.超声定位与解剖定位对小儿臂丛神经阻滞麻醉效果的比较研究[J].现代生物医学进展,2015,15(14):2674-2676.

[5] 陆艳萍,徐贤.超声引导颈丛神经阻滞用于锁骨手术的临床观察[J].中国医药指南,2015,13(34):44-45.